Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Rapport 2019/27

Anette Kristiansen, Ingeborg Rasmussen og Inger Lande Bjerkmann

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Kategori	Rapporter
Underkategori(er)	Velferd Strategi og prosessrådgivning
År	2019
Rapportnummer	27
Forfatter(e)	Anette Kristiansen Ingeborg Rasmussen Inger Lande Bjerkmann
Last ned	file_download (4.4 MB)
Les i nettleser	find_in_page

Rapport 2019/27	 	|	 	For Norsk Sykepleierforbund

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg	!
Sykepleiemangelen 	vil gjøre 	det 	stadig mer	 	krevende å sikre	 	forsvarlige og 	like-
verdige helse	-	 	og omsorgstjenester
Anette Kristiansen, 	Inge	borg Rasmussen	 	og 	Inger Lande Bjerkman	n

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	2

Dokumentdetaljer
Tittel	 	Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!
Rapportnummer	 	2019	/27
ISBN	 	978	-	82	-	8126	-	423	-	6
Forfattere	 	Anette Kristiansen, Ingeborg Rasmussen og Inger Lande Bjerkmann
Prosjektleder	 	Ingeborg Rasmussen
Kvalitetssikrer	 	Sidsel Sverdrup
Oppdrag	sgiver	 	Norsk Sykepleierforbund
Dato for ferdigstilling	 	7.juni 2019
Kilde forsidefoto	 	P	e	xels.com

Om Vista Analyse
Vista Analyse AS er et samfunnsfaglig 	analyseselskap med hovedvekt på økonomisk utredning, evaluering	, 	råd-
givning	 	og forskning	. Vi utfør	er oppdrag med høy faglig kvalitet, uavhengighet og integritet. Våre sentrale te-
maområder omfatter klima, energi, samferdsel, næringsutvikling, byutvikling og	 	velferd.
Våre medarbeidere har meget høy akademisk kompetanse og bred erfaring innenfor konsulent	virksomhet.
Ved behov benytter vi et velutviklet nettverk med selskaper og ressurspersoner nasjonalt og internasjonalt.
Selskapet er i sin helhet eiet av 	medarbeiderne.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	3

Foror	d
På oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund har Vista Analyse undersøkt kommunenes mu	ligheter til å gi et like-
verdig tjenestetilbud innen helse og omsorg gitt utfordringene sektoren står overfor nå og i årene som kom-
mer. Vi har også sett p	å hva som skal til for å rekruttere og beholde 	fag	kompetanse gitt utfordringene og
hvorvidt 	vi ser	 	en 	todeling av markedet i de undersøkte kommune	ne	.
Arbeidet er gjennomført av 	Anette Kristiansen, 	Ingeborg Rasmussen	 	og	 	Inger Lande Bjerkmann. Sidsel
S	ver	d	rup har vært prosjektets kvalitetssikrer. Arbeidet startet opp i 	november	 2018 og ble sluttført i 	april 2019.
Vi takker Bjørn Lydersen, Nina	-	Merete 	Kristiansen 	og	 	Jon Fredrik Konstali	 	i Norsk Sykepleierforbund som har
utgjort prosjektets referansegrupp	e og vært viktige 	diskusjonspartnere	 for oss. Endelig vil vi takke Norsk Syke-
pleierforbund 	ved Arvid L	ibak, Kari Elisabeth Bugge og Harald Jesnes	 	for et spennende oppdrag.
Ingeborg Rasmussen
Prosjektleder og partner i Vista
Vista Analyse AS

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	4

Ordliste
Omso	rgs-
trappa
Et begrep som viser det kommunale tilbudet av tjenester som en tiltakskjede
H	v	erdagsre-
habil	itering
Hverdagsrehabilitering skjer i et tverrfaglig samarbeid der brukeren selv setter målene
for rehabiliteringen og helseteamet arbeider sammen mot å 	nå disse.
Helsesyke-
pleier
Ny benevnelse på helsesøster fra 1.1.2019
KAD	-	plasser	 	Kommunale akutte døg	nplasser

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	5

Innhold
Sammendrag og konklusjoner	 ................................	................................	................................	...................	 	7
1	 	Innledn	ing	 ................................	................................	................................	................................	........	 	13
1.1	 	Mandatet	 	13
1.2	 	Avgrensning og metode	 	14
1.3	 	Rapp	ortens oppbyg	ging	 	14
2	 	Hva betyr det at helse	-	 	og omsorgstjenester er likeverdige?	 ................................	..........................	 	15
3	 	Den kommunale helse	-	 	og omsorgstjenesten	 	................................	................................	.................	 	18
3.1	 	Helse	-	 	og omsorgstjenesten	 	18
3.2	 	Utgiftsandelen til helse	-	 	og omsorgstjenester ligger fast	 	19
3.3	 	Stadig flere yngre brukere og brukere med mer omfattende behov	 	21
3.4	 	Tjenestetilbudet har endret seg	 	23
3.5	 	Variasjon 	i tjenestetildelingen grunnet ulike behov og tilgjengelige ressurser	 	24
4	 	Utfordringsbildet for kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester	 	................................	.......................	 	26
4.1	 	En 	aldrende befolkning som treffer kommunene med ulik styrke	 	26
4.2	 	Et endret sykdomsbilde	 	26
4.3	 	Flere yngre brukere	 	27
4.4	 	Tilgangen på persone	ll	 	27
5	 	Kapasitet, kvalitet og kompetanse i tjenestene: vurderinger fra kommunalt ansatte	 ....................	 	29
5.1	 	Brukere med stadig mer omfattende behov	 	29
5.2	 	En tjeneste i stadig endring	 	30
5.3	 	God oversi	kt over behovene en forutsetning	 	31
5.4	 	Mangfold, individuell tilpasning og et mangefasettert tilbud	 	31
5.5	 	Det prioriteres daglig i s	ektoren	 	3	4
5.6	 	Fagkompetanse er alfa og omega	 	35
5.7	 	Heltidskultur er et godt grep, men kommunene har fortsatt et stykke å gå	 	37
5.8	 	Samarbeid på spesialisthelsetjenesten sine premisser	 	39
5.9	 	Bruk av private: et tveegget sverd	 	39
6	 	Tjenester på strekk	 ................................	................................	................................	...........................	 	41
6.1	 	Mer omfattende behov, samme relative økonomiske rammer	 	41
6.2	 	Velferdsteknologi e	r noe av løsningen, men ikke alene	 	43
6.3	 	Kommunene har store utfordringer med å rekruttere tilstrekkelig med fagkompetanse	 	44
6.4	 	Kom	munene synes ikke rustet for oppgave	-	 	og ansvarsoverføringen fra
spesialisthelsetjenesten	 	46
6.5	 	På vei mot en todeling innenfor helse	-	 	og omsorgstjenestene?	 	47
Referanser	 ................................	................................	................................	................................	...............	 	49
Vedlegg	 ................................	................................	................................	................................	....................	 	52
A	 	Vedlegg Intervjuguiden	 	52

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	6

Figurer
Figur 3.1	 	Utgifter i den kommunale helse	-	 	og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Faste 2017 priser (mill. kroner)	 ................................	................................	.................	 19
Figur 3.2	 	Andel av brutto	 	driftsutgifter til de ulike kommunale helse	-	 	og omsorgstjenestene
2009	-	2017	 ................................	................................	................................	..................	 20
Figur 3.3	 	Utgiftene i helse relativt til totale utgifter i offentlig forvaltning	 .............................	 21
Figur 3.4	 	Andel brukere me	d ulike bistandsbehov 2009	-	2017	 ................................	................	 22
Figur 3.5	 	Mottakere av hjemmetjenester etter bistandsbehov og alder i perioden 2009	-	2017
(per 	1000 innby	ggere)	 ................................	................................	...............................	 23

Tabeller
Tabell 3.1	 	Brukere av pleie	-	 	og omsorgstjenester etter alder	 ................................	...................	 21
Tabell 3.2	 	Brukere av 	pleie	-	 	og omsorgstjenester etter type tjeneste	 	................................	.....	 24

Ingen går i fakkeltog 	for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	7

Sammendrag	 	og konklusjoner
Kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester behandler stadig sykere brukere og mer komplekse tilstan-
der. Kommunene 	erfarer	 	at behovene øke	r innenfor alle aldersgrupper. 	Samtidig	 	har kommunene
store utfordringer med å rekruttere og beholde 	nødvendig fagkompetanse som sykepleiere og spesi-
alsykepleiere.
Vista	 	Analyse 	har gjennomført en intervju	-	undersøkelse som viser at k	ommune	ne forsøker å lø	se ut-
fordringene gjennom 	tiltak som 	god planlegging	, 	tidlig innsats, forebygging	, 	velferdsteknologi 	og re-
habiliterin	g	 	for å 	utsette behovet for 	kostnadskrevende og omfattende 	tjenester	.	 	Samtidig sier flere
informanter 	at det er krevende å d	imensjonere tjen	estene rett. 	Brukere som egentlig burde hatt sy-
kehjemsplass, mottar tjenester hjemme.
Med mangelen på sykepleiere, er det helt essensielt at fagkompetansen brukes riktig	,	 	uttrykke	s det
fra 	kommun	alt hold	. Sykepleiere må få gjøre sykepleieroppgaver. Flere 	kommuner satser også på
heltidskultur hvor de ansatte tilbys hele, faste stillinger. Dette har god effekt på så vel kvaliteten på
tjenest	en	e	 	som på arbeidsforholdene.
Likevel 	erfarer man i 	kommunene at t	jenestene er på strekk. 	Det er en kontinuerlig prose	ss med å
tilpasse tjenestene til de krav som stilles og til brukernes behov innenfor budsjettrammen	. Flere infor-
manter uttrykker at ingen sektorer egentlig har tilstrekkelig med ressurser. Dette gjør at r	ammene
for helse	-	 og omsorgssektoren oppleves som st	ramme, og til dels svært stramme. Summen av statlige
føringer og pålegg går ikke opp med beløpet som samlet stilles til rådighet for kommunen. 	B	eman-
ningsnormene som gjelder for andre sektorer, gjør det va	nskeligere å sørge for tilstrekkelige rammer
til hel	se og omsorg. Bemanningsnormene binder opp midler til andre sektorer, og gjør 	at 	helse	-	 	og
omsorgssektoren 	er 	utsatt for kutt og nedprioritering.
Selv om flere kommuner satse	r	 på heltidskultur, er det f	o	rtsatt slik at om lag halvparten av alle utlyste
syk	epleierstillinger i kommune	-	Norge er deltidsstillinger. Vikarbruk er utbredt og sykefraværet høyt.
Ansatte som jobber 	i 	sektoren 	er	 	utsatt for sykefravær knyttet til muskel	-	 	og skjelettplager, angst og
d	epresjon	. Lave lønninger i forhold til ansvar og bel	astning, utstrakt bruk av deltid, lav bemanning,
høyt sykefravær, 	lite rom for faglig sparring og utvikling bidrar til at norske kommuner sliter med å
rekruttere og beholde 	sykepleierne.
Dersom 	kommunebudsjettene ikke legger til rette for å behandle og føl	ge opp stadig sykere pasienter	,
vil dette gjøre rekrutteringen av 	sykepleiere og annet nødvendig personell enda vanskeligere enn det
er i dag. 	Utilstrekkelig finansiering og rekruttering 	vil 	kunne resultere i et minimumstilbud av tjenester
i kommunene	 som 	på sikt 	legge	r	 til 	rette for en todeling av helse	-	 og omsorgstilbu	det	, der de som har
råd til det kjøper seg tjenester	 	privat. 	Likeverdigheten 	kan 	opphøre.
Innholdet i undersøkelsen
Utfordringsbildet i den kommunale helse	-	 	og omsorgssektoren er dokumenter	t i flere meldinger,
NOUer og kartlegginger.	 	I vår undersøkelse ha	r vi 	intervjuet 	kommunalsjefer	, hovedtillitsvalgte for
NSF, enhetsledere og enkelte politiske ledere	 i	 åtte kommuner	. Vi har fått høre hvordan kommunene

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	8

erfarer	 	utfordringene 	i helse	-	 	og oms	orgssektoren og hva de gjør for 	å sikre 	tjenester med tilstrek-
kelig 	kapasitet, kompetanse og kvalitet	.	 	V	i 	har 	vært interessert 	i 	hvorvidt det skjer en todeling av
helse	-	 	og omsorgstjenestene i kommunene. 	Dette drøftes i rapporten.
Kommunene	s	 	b	rukere har me	r omfattende og sammensatte 	behov 	enn tidli-
gere
Kommunene bekrefter bildet fra tidligere undersøkelser. Utfordringene er store i så vel små som i
store kommuner over hele landet. 	Samtlige 	informanter	 	beskriver et stort press på helse	-	 	og om-
s	orgstjenesten.	 Samhandlingsreformen har medført at kommunen	e	 har fått flere og mer omfattende
oppgaver enn tidligere	,	 	uten at budsjettene er styrket	 	nevneverdig	. 	Det har blitt stadig flere yngre
brukere i sektoren. Kommunene har 	også 	fått et større ansvar f	or oppfølging 	av brukere med omfat-
tende behov innenfor rus og psykiatri.
Kommunene står	 	samtidig	 	foran utfordringer med stadig flere eldre. 	Be	hovene øker innenfor alle
brukergrupper	,	 	og at det er krevende å få til en rett dimensjo	nering av tjenestetilbudet innenfor
bud	sjettrammene	. 	Utfordringene ha	r	 økt i omfang og styrke i de siste årene. En informant sa det slik:
 	Plutselig er det over oss 	–	 vi hadde trodd at økningen først skull	e slå skikkelig til fra 2020	-	2025	.
Tillitsvalgt, 	Midt	-	Norge
Kommunene har store utfordr	inger med å r	ekruttere og beholde sykepleiere
Samlet sett trenger brukerne flere	, mer komplekse og	 	sammensatte tjenester enn tidligere. 	D	ette
medfører 	at behovene for 	sykepleiere og spesialsykepleiere	 	øker. 	Uten 	sykepleierne	, er det ikke
lenger mulig å l	evere forsvarlige helse	-	 	og omsorgstjenester	, ifølge informantene vi har intervjuet	.
En informant u	ttrykte det slik:
 	Uten fagkompetansen som sykepleierne og spesialsykepleierne besitter, stopper tjenestene
opp
Kommunalsjef, Nord	-	Norge
Til tross for den	ne erkjennelsen, beskrives det å rekruttere og beholde 	fag	personell som en daglig
kamp.
Tjenester må gis på et så lavt omsorgsnivå som mulig
Flere av informantene oppgir at t	jenester på et så lavt nivå som mulig kan redusere behovet for
kostnadskrevende	 	tjenester på et høyere nivå, eller iallfall utsette det. 	F	lere verktøy har kommet til
de senere årene som hverdagsrehabilitering, dagaktivitetstilbud, kartleggingsteam, demensteam,
korttidsavdelinger	, bruk av velferdsteknologi	 m.m	. Målet e	r egenmestring og	 mest mulig selvhjulpne
brukere som blir boende i eget opprinnelige hjem.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	9

Like fullt er det flere informanter som 	mener	 	at terskelen for å motta tjenester er blitt høyere	 	og at
det er krevende å få til rett dimensjonering av tidlig innsat	s og tjenester på	 de høyeste omsorgsnivå-
ene.
Heltidskultur 	trekkes fram som en viktig del av løsningen
For å lykkes med å rekruttere og beholde 	sykepleiere	, samt tilby brukerne forsvarlige tjenester av
god kvalitet, 	satser 	flere kommuner på heltidskultur. 	Heltidskultur inn	ebærer færre ansatte som job-
ber mer eller mindre fullt.
Flere	, 	hele stillinger gjør at b	rukerne får færre 	ansatte 	å 	forholde seg til. Dette gir trygghet og kvali-
tativt bedre tjenester for brukerne.
Færre ansatte med god fagkompetanse gjø	r også at de ansa	tte kjenner hverandre og brukerne. De
får mer stabile arbeidsforhold og større rom for faglig sparring. De ansatte 	erfarer	 	at arbeidsmiljøet
blir bedre. Heltidskultur oppgis å ha bidratt til lavere sykefravær	.	 	En informant sa det slik:
 	Sykefraværet har	 	gått ned med 5 prosentpoeng som følge av at kommunen tilbyr langvakter,
heltid og at ansatte får være med å velge turnusordning.»
Hovedutvalgsleder helse og sosial	, Nord	-	Norge
Samtidig er de	t	 	ikke alle kommunene som har økonomiske ramme	r til å tilby helti	d til alle.	 	Å få tur-
nusen til å gå rundt 	er også 	et forhold som gjør det vanskelig å tilby heltid.
Sykepleierkompetansen må brukes rett
Intervjuundersøkelsen peker på at s	ykepleierkompetanse	 	er helt sentralt for 	at kommunen skal
kunne l	evere forsvarlige o	g likeverdige tjenester. Når tjenestene som ytes er av mer 	kompleks	 karak-
ter 	enn tidligere, 	blir behovet for nok sykepleiere enda viktige.
Kommunene 	har 	store utfordringer med å rekruttere 	sykepleiere og spesialsykepleiere	. Da er det
he	lt essensielt at fa	gkompetansen brukes riktig	. Dette poenget vektlegges av flere av informantene	.
En informant uttrykte det slik:
 	Vi må slutte å gå i den fella som nesten hele kommune	-	Norge har gått i. Sykepleiere og verne-
pleiere må slutte å gjøre 	det samme som alle andr	e som jobber i sektoren. En sykepleier eller ver-
ne	pleier skal ikke måke snø!
Kommunalsjef, 	Sentrale	-	Østlandet
Like fullt er det 	enkelte informanter som beskriver en hverdag der bemanningen er 	«	skåret ned til
beinet	»	 og sykepleiere 	gjør oppgaver som burde	 vært utført av andre	 faggrupper. 	Dette bidrar til økt
belastning på sykepleierne	.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	10

Budsjettandelen ligger fast
Det er en kontinuerlig prosess med å tilpasse tjenestene til de krav som stilles 	og til 	brukerne	s behov
innenfor budsjettrammen som gjøres tilgje	ngelig for tjenesten	. 	En informant sa det slik:
 	Vi blir dobbelt så mange eldre framover, men jeg kommer ik	ke til å få doble budsjetter	.
Kommunalsjef, Nord	-	Norge
Flere informanter uttrykker at ingen sektorer egentlig har tilstrekkelig med ressurser til	gjengelig.
Dette gjør at rammene for helse	-	 	og omsorgssektoren 	erfares 	som stramme, og til dels svært
stramme. Summen av statlige føringer og pålegg går ikke opp med 	beløpet som samlet stilles til rå-
dighet for kommunen	e	.
Flere informanter mener at bemanni	ngsnormene som gjelder for andre sektorer, gjør det enda vans-
keligere å sørge for tilstrekkelige rammer til helse og omsorg. 	Bemanningsnormene binder opp mid-
ler til a	ndre sektorer, og gjør helse	-	 	og omsorgssektoren utsatt for kutt og nedprioritering	.
Enke	lte informanter mener også at andre sektorer f	å	r større oppmerksomhet i kommunen.	 En infor-
mant sa det slik:
 	 	Det er ingen som går i fakkeltog for pleie og omsorg.
Enhetsleder, Østlandet.
Konklusjoner og veien videre
Terskelen for å få tjenester 	har	 	øk	t
En stadig større andel av brukerne i helse	-	 	og omsorgstjenestene har omfattende behov. Kommu-
nene har fått større ansvar og flere oppgaver som følge av samhandlingsr	eformen. 	Presset på kom-
munale tjenester forsterkes av en utvikling innenfor spesialisthels	etjenesten med flere polikliniske
konsultasjoner og færre liggedøgn så vel i somatiske institusjoner som innenfor psykisk helsevern.
Kommunene beskriver 	det som 	krevende å få til rett dimensjonering av tidlig in	nsats og tjenester på
et høyt omsorgsnivå. 	 	F	lere kommuner beskriver at 	de som tildeles sykehjemsplass er langt sykere
enn før	 	og at flere som skulle hatt sykehjemsplass mottar tjenester hjemme	. De 	første nasjonale
ventelistetall 	fra mai 2018 	bekreft dette. 	44 prosent av kommunene 	hadde	 personer på v	enteliste til
langtidsplass 	i sykehjem.
Flere bruker	e	 	har mer omfattende behov enn før og flere mottar 	hjemmesykepleie	. Utviklingen for-
trenger trolig 	mottaker	e	 	med mindre omfattende behov. 	Tildelingen av praktisk bistand går ned	 	og
be	krefter 	inntrykket	.	 Nedgangen er på om lag 20 prosent siden 2010	. 	Terskelen for hva man får hjelp
til er hevet.

Ingen 	går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	11

Arbeidsbetingelsene sikrer ikke tilstrekkelig med sykepleie	re
Fortsatt er det slik at om lag halvparten av alle utlyste sykepleierstillinger i kommune	-	Norge er de	l-
tidsstillinger. Vikarbruk er utbredt og sykefraværet høyt. Ansatte som jobber innenfor helse	-	 	og so-
sialsektoren er utsatt for sykefravær knyttet til mu	skel	-	 	og skjelettplager, angst og depresjon. De
ansatte er høyt eksponert for psykososiale og organisat	oriske risikofaktorer på arbeidsplassen.
Hovedtillitsvalgte spesielt	,	 erfarer	 at lønnen ikke står i forhold til det ansvaret sykepleierne har i kom-
munen	e	, og den belastningen yrket innebærer. Noen av kommunene	 	tilbyr en begynnerlønn med
en ansiennitet svar	ende til 8 år i yrket. Andre kommuner tilbyr sykepleierstillinger hvor det gis rom
til å gjennomføre et spesialiseringsløp med tilsvarende økt lønn. 	D	ette har en positiv effekt på re-
krutteringen. 	Til tross for 	dette fremstår f	lere av kommunene 	som 	rådville	 	når det gjelder lønn. Det
pekes på at sektoren er så stor at det er vanskelig å tilby særlig mer lønn innenfor budsjettene.
Lave lønninger i forhold til ansvar og belastning, utstrakt bruk av deltid, lav bema	nning, lite rom for
faglig sparring og utvikli	ng 	bidrar til at 	norske kommuner sliter med 	å rekruttere og beholde 	fag	per-
sonell	. Ugunstige arbeidsforhold resulterer i høyt sykefravær og høy vikarbruk. Dette kan være et
dyrt alternativ på sikt.
Kommunene pr	ioriterer ikke 	nødvendigvis 	helse og omsorg
Ta	ll fra	 	Samdata 	viser 	at det er store variasjoner mellom kommunene i nivået på helse	-	 	og omsorgs-
tjenester.	 	Menon	 	(2018)	 	viser	 	at det er en 	negativ sammenheng mellom nivå	et	 	på frie inntekter per
innbygger og ande	len av kommunens utgifter til helse	-	 	og omsorg	stjenester.
En kommunalsje	f 	uttrykker 	at budsjettet til helse og omsorg ikke vil dobles selv om det blir flere eldre	.
De kommunale lederne synes å akseptere at det er slik.	 Andre sektorer med 	større politisk o	ppmerk-
som, 	sterkere talerør og med 	bemanningsn	ormer	,	 	prioriteres høyere.
Tilsvarende 	funn 	framkommer	 	i	 	en svensk undersøkelse gjennomført i 59 kommuner. 	Her har man
sammenlignet teknisk etat og hjemmetjenestene. Undersøkelsen viser at	 i hjemmetjenesten har sje-
fene flere medarbeidere, arbeidssituasjone	n	 for både sjefer og medarbeidere er mer presset, mulig-
hetene for å påvirke egen arbeidssituasjon er mindre og tilgjengelige ressurser er mindre	. 	Helse	-	 	og
omsorgstjenestene 	er ikke	 	den ko	mmunale sektoren som prioriteres 	høyest.
Flere grep er nødvendig	e	 	o	m resultatet ikke skal bli	 	en todelt helse	-	 	og om-
sorgstjeneste
For å legge til rette for forsvarlige og likeverdige helse	-	 og omsorgstjenester er flere grep nød	vendige.
Kommunene peker på 	behovet for tidlig innsats	, 	nye og varierte tjenestetilbud, velferds	teknol	ogi og
tjeneste	tildeling 	på et så lavt 	omsorgs	nivå som mulig	.	 	Samtidig 	er 	det utfordrende å få til en riktig
dimensjonering av 	tidlig innsats og 	tjenester	 	på et høyt omsorgsnivå. 	God planlegging er nødvendig,
men også budsjetter som 	muliggjør	 	tidlig 	innsats og finansiering av de mest ressurskrevende tjenes-
tene
S	ykepleierkompetanse er alfa og omega 	for at kommunene skal kunne yte forsvarlige tjenester. 	Fag-
kompetansen må b	r	ukes rett. 	Sykepleiere må gjøre sykepleieroppgaver	.	 	S	pesielt 	er det viktig å 	ar-

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	12

beide	 	for tilrettelegging av	 	heltidskultur. Kommunene må tilby hel	e, 	faste stillinger for å kunne re-
kruttere og beholde personell. Samtidig 	synes lav bemanning, 	fortsatt utstrakt bruk av deltid	, høyt
sykefravær, 	lite rom for faglig sparring og utvikling, s	amt en lønn som ikke står i forhold til ansvaret	,
å være 	utfordringer	 	som hind	r	er sykepleiere fra å søke seg til kommunen og bli i kommunen. 	 	 	Uten
en finansiering som legger til rette for gode arbeidsbetingelser for sykepleiere i kommunene, vil kom-
munene 	få store utfordringer med å rekruttere og beholde dem.
KANTAR TNS He	lsepolitiske barometer fra januar 2019 viser at mer 	enn seks av 10 mener at vi har et
todelt helsevesen der personlig økonomi har betydning for hvor god behandling man får, og andelen
er 	økende. 	 	I vår undersøkelse finner vi ikke at kommunene 	i dag 	benytte	r private aktører i utstrakt
grad. 	I hvor stor grad brukerne kjøper tilleggstjenester i det private markedet 	er 	ikke kartlagt.
Menon 	(2018)	 har i en tidligere undersøke	lse	 påvist at drif	tsmarginene i sykehjem og hjemmebasert
omsorg er små. Årsaken til 	det	te 	kan 	være 	at kommunene allerede driver med svært lave kostnader
og at det derfor er lite å hente. Funn fra vår undersøkelse tyder på dette. Det finnes eksempler der
konkurranseutsetting	 synes å ha bidratt til at bemanningen er 	sterkt redusert. 	Kraftig in	nslag av kon-
kurranse kan slå uheldig ut dersom det ikke er stilt tilstrekkelig krav til standard på tjenesten, be-
manningskrav eller kompetansekrav.
Vi ser en kraftig nedgang i tildelinge	n av praktisk bistand, særlig blant de eldre brukerne. Trolig er
det 	likevel sånn at det fortsatt er mange eldre som trenger bistand til husvask, vindusvask, handling
og tilsvarende tjenester og anskaffer dette selv. En slik utvikling trenger ikke å være u	heldig i seg selv
og 	bidrar til å avlaste tjenestene. Utviklingen kan	 	imidlertid bidra til at de som har råd til det kjøper
seg privat hjelp	, mens de som ikke har	 råd	, må nøye seg med et svært lavt tjenestenivå. I praksis kan
vi dermed få en todelt helse	-	 	og omsorgstjeneste.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	13

1	 	Innledning
I årene som kommer står vi 	overfor flere utviklingstrekk som vil utfordre helse	-	 og omsorgstjenestene
og mulighet	en	 	for	 	å tildele likeverdige	, forsvarlige og nødvendige helse	-	 	og omsorgs	tjenester. 	Be-
folkningen blir eldre. 	Dette er i seg selv positivt og tyder på at helsen er god i b	efolkningen. Mange
eldre gjør også en stor innsats som arbeidskraft, frivillige og pårørende. Samtidig 	vil 	flere eldre trenge
helse	-	 	og omsorgstjenester. Aldringen treffer kommunene ulikt og til 	ulik tid.
En stadig større andel av brukerne	 av helse	-	 og om	sorgstjenester	 er også yngre. Dette har forsterket
seg 	over tid	. I tillegg er sykdomsbildet i endring og kommunene skal ivareta 	sykere 	brukere med 	mer
komplekse og sammensatte lidelser enn tidlig	ere.
En god del kommuner sliter allerede med å rekruttere ti	lstrekkelig med helsepersonell. Spesielt gjel-
der dette rekruttering av sykepleiere	 	og 	spesialsykepleiere	. Det er forventet stor mangel på helse-
personell i årene som kommer. Dette skjer samtidig s	om det i perspektivmeldingen antas a	t	 	presset
på offentlige f	inanser tiltar.
Utviklingen	 	bekymrer Norsk Sykepleierforbund (NSF). NSF jobber for at 	kommunale 	helse	-	 	og om-
sorgstjenester skal være likeverdige og 	forbli 	offentlige. Kapasitet, kvalitet og komp	etanse er helt
sentralt for å sikre dette. NSF er derfor oppt	att av hvordan kommunene jobber med å rekruttere og
beholde sykepleiere og annet helsepersonel	l	 	for å sikre likeverdige og forsvarlige tjenester	 	nå og
framover	.
I denne rapporten forsøker vi	 å sv	are på hva som skal til for at 	kommunene	 skal kunne yte likev	erdige
helse	-	 	og 	omsorgstjenester i årene som kommer. For å besvare dette har vi 	intervjuet kommunalt
ansatte	 	og hovedtillitsvalgte for NSF	 	i 	et utvalg av 	kommuner,	 	samt enkelte politiske ledere	.	 	Til sam-
men har vi gjennomført intervjuer med 25 informanter. 	De er spurt om 	hvordan kommunene 	erfarer
utfordringene i helse	-	 	og omsorgssektoren og hva de gjør for å sikre tjenester med tilstrekkelig ka-
pasitet, kompetanse og kvalitet. Vi har vært interesse	r	t i hvorvidt 	informantene	 	erfarer at det skjer
en todeling av helse	-	 	og omsorgstjenestene i kommunene.
For å kunne yte likeverdige helse	-	 	og omsorgstjenester, er det en forutsetning at kommunene har
tilstrekkelig med 	fag	personell. V	i 	har derfor også stilt	 spørsmål 	om hvordan de	t	 jobbe	s	 med 	å rekrut-
tere og beholde nok helsepersonell for å sikre kompetanse, kvalitet og kapasitet i 	tjenestene.
1.1	 	Mandat	et
Norsk Sykepleierforbund har tidligere fått gjennomført utredninger som 	tyder	 	på at helse	-	 	og om-
sorgstjeneste	r	 ikke er tilstrekkelig prioritert i kommunene. Norsk Sykepleierforbund er bekymret for
utviklingen og frykter at vi får en offentlig helsetjeneste som kun leverer minimumsløsninger. Dette
kan over tid føre til en todeling av markedet der de som har råd ti	l	 	det, kjøper seg helsetjenester
utover det som kommunene kan tilby. Dette vil i så fall utfordre målet om at alle skal ha tilgang på
likeverdige helse	-	 	og omsorgstjenester. Kommunene har allerede i dag store problemer med å re-
kruttere og beholde sykepleie	r	e og annen nødvendig fagkompetanse.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	14

I mandatet er vi derfor bedt om å se på hva utfordringsbildet sektoren står overfor betyr for mulig-
hetene til å levere et likeverdig tjenestetilbud til alle innbyggere og brukere og sørge for tilstrekkelig
med kompetan	s	e, kvalitet og kapasitet i tjenestene.

1.2	 	Avgrensning og metode
Utfordringsbildet er godt beskrevet i en rekke tidligere utredning	er	 og rapporter. Vi har 	gjennomgått
sentral litteratur og statis	ti	kk	,	 og beskrivelsen av utfordringsbildet 	i denne rapporten 	by	gger på slike
sekundærdata, samt 	det	 	vi har funnet 	gjennom 	vår undersøkelse	.
Vi har 	valgt 	en tilnærming 	der vi har 	henvendt oss til ansatte i 	kommunene. 	Åtte	 	kommuner har
inngått i undersøkelsen.	 	Disse har variert med hensyn til kommunestørrelse, sentra	litet, frie 	og
bundne utgifter	, v	ektlegging av institusjon versus hjemmetjenester	 	og	 	r	essursbruk per bruker 	blant
annet. 	Vi har hentet informasjonen fra k	ommune	r	 	i 	ulike deler av landet	. 	Kommuner f	ra Finnmark,
Troms, Agder, Hedmark, Telemark, Akershus, Ho	rdaland og 	Trøndelag	 	inngår i undersøkelsen.
I 	de 	utvalgte kommune	ne	 	har vi 	intervjuet 	kommunalsjefer	 	for helse og omsorg, 	hovedtillitsvalgte
for NSF i kommunen	 	og 	enhetsledere for hjemmetjeneste	r	 	og 	institusjonstjeneste	r. 	Vi har 	også in-
tervjuet	 	enkelte 	o	rdførere og andre representanter for politisk ledelse	.
Vi har	 	gjennomført 	intervjuer basert på en 	semistruktur	er	t 	intervju	guide. Intervjuguiden er utarbei-
det i samråd med oppdragsgiver og ligger vedlagt. Dessuten har 	vi gjennom	gått	 kommuneplaner for
helse	 	og omsorg og andre relevante plandokumenter i kommunepanelet.
1.3	 	Rapportens oppbygging
Bakgrunnen for rapporten, er 	kravet o	m 	å tilby likeverdige helse	-	 	og omsorgstjenester i kommunen.
I kapittel 2 	drøfte	r	 	vi 	derfor 	hva det betyr at 	helse	-	 	og omsorgs	tjenest	e	ne	 	er likeverdige. I kapittel 3
presenterer vi 	nasjonal statistikk om kostnader, brukere, variasjon og prioriteringer	 	inne	nfor	 	tjenes-
tene	. I kapittel 4 presenterer vi utfordringsbildet slik det 	kommer frem	 	i andre sentrale dokumenter
og utredninger. I kap	ittel 5 presenterer vi utfordringer, tiltak og løsninger 	s	ett fra kommunene	s side	.
I kapittel 6 diskuterer vi på grunnlag a	v funn	ene	 	i vår undersøkelse, tidligere undersøkelser og sta-
tistikk tilstanden i 	helse	-	 	og omsorgs	tjenestene og utfordringene knyttet	 	til å sørge for 	tilstrekkelig
kapasitet, kvalitet og kompetanse. 	Hvert kapittel innledes med en kort 	oppsummering av kapittel-
innholdet.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	15

2	 	Hva betyr det at 	helse	-	 	og om-
sorgs	tjenester er likeverdige	?
Formålet med Lov om kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester er	 	blant annet å 	sikre et likeverdig
tjenestetilbud	.	 	Likeverdige tjenester betyr at like tilfeller skal 	behandles likt og 	at det ikke skal gjøres
forskjeller på bakgrunn av 	bl.a. 	økonomi, sosial status, alder, kjønn eller tidligere helse	.
Det holder 	imidlert	id 	ikke at tjenestene er likeverdige uten at de også er forsvarlige.
Hva 	innebærer	 	l	ikeverdige tjenes	ter	?
Et av spørsmålene 	denne utredningen 	skal 	vurdere 	er 	hvordan utfordringsbildet påvirker kommune-
nes mulighet til å gi likeverdige helse	-	 	og omsorgstjen	ester.
I Meld. St. 34 (2015	-	2016) 	Verdier i pasientens helsetjeneste	 	er likeverdige 	tjenester forstått slik	:
«Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk
status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnis	k tilhørighet. Befolkningen skal ha 	likeverdig tilgang
til helsetjenester. Like tilfe	ller skal behandles likt. 	En rettferdig fordeling innebærer i tillegg at sam-
funnet er villig til å prioritere høyere de som har størst behov for helsetjenester	.	 	Samtidig m	å dette
sees i sammenheng med hva som gir mest mulig helse i befolkningen over tid. H	elsetjenesten er
videre del av en bred sosial forsikringsordning for befolkningen, og 	borgerne skal motta likeverdige
tjenester etter behov, uavhengig av økonomi, sosial s	tatus, alder, kjønn, tidligere helse 	mv.	»
I NOU 2018:16 	Det viktigste først	 	heter	 	det	 	blant annet følgende om likeverdige tjenester: «	Et like-
verdig tjenestetilbud foreligger når personer som etterspør helsetjenester, har samme mulighet til å
skaffe seg hel	setjenester uavhengig av bosted, økonomi, sosial status, alder, kjønn, etnisk tilhøri	ghet
med videre. Til tross for at alle formelt sett har lik rett til nødvendige helse	-	 	og omsorgstjenester, vil
det være variasjoner i den reelle tilgangen til helse	-	 	og o	msorgstjenester blant annet som følge av
geografiske forskjeller og spredt bosetting.	 	Forutsetningene i kommunene er forskjellige og tjenes-
tetilbudet må derfor utformes ut fra lokale behov og forhold	» (side 25)	.
Bærøe m	.	fl	.	 	(2018) mener at det formale lik	hetsprinsippet må bety at tilfeller med identiske behov
må behandles likt, eller i al	le fall gis behandling av lik kvalitet. Lik behandling innebærer også mulig-
heten for å oppsøke, motta og nyttiggjøre seg den helsehjelpen som tilbys. I et rettferdig forde	lings-
perspektiv innebærer dette at helsehjelpen man mottar innad i helsetjenesten, ik	ke bare må ha
samme kvalitet ved like behov, 	men 	tilgangen til helsetjenestens tilbud må så langt det er mulig, også
være den samme for alle.
Likeverdige tjenester betyr o	gså at rettighetene må være forstått
Formålene med helse	-	 	og omsorgstjenesteloven, fo	lkehelseloven og pasient	-	 	og brukerrettighetslo-
ven handler om nødvendige tjenester, forsvarlige tjenester, tjenester som utjevner sosiale forskjeller
og tjenester som alle	 	har lik tilgang til.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2	019/27	 	16

Sverdrup (2014) påpeker imidlertid at benyttelse av rettighete	r fordrer at de som omfattes av dem,
kjenner til at de eksisterer. Man kan vanligvis ikke regne med at noen informerer en person som har
rettigheter om disse. Når det gjel	der en del enkeltlover, har imidlertid det offentlige et informasjons-
ansvar. Informas	jonsplikten og informasjonsansvaret kan imidlertid ikke strekkes så langt som at
noen har plikt på seg til å holde enkeltindivider løpende oppdatert om deres rettigheter.
Samfunnet stiller med andre ord krav til folks rettskompetanse. Slik rettskompetanse	 	innebærer at
lovverket i 	noe grad 	forutsetter at folk har innsikt på 	flere områder	. Dersom 	ikke 	slik innsikt forelig-
ger, vil ikke 	lov	-	virkemiddelet være styringseffektivt	. Formell likhet er altså ikke nødvendigvis tilstrek-
kelig for at vi alle skal få helsetjenester av lik kvalitet.
Betydningen av individet og individuelle forskjeller er også vektlagt i	 annen	 forskning. Wester (2018)
skr	iver at sosiale ulikheter i helse er	 	godt dokumentert i Norge	.	 	Det er ifølge Wester også mye som
tyder på at ulikheter i bruk av helsetjenester kan forklare noe av forskjellene i helse. Flere studier har
vist at de høyere sosioøkonomiske klassene i større 	grad benytter seg av allment tilgjen	gelige helse-
tilbud enn andre grupperinger (Wester, 2018). Gitt denne forklaringen vil hvordan helsetjenestene
informerer og 	møter brukeren være av betydning	 	for å kunne sikre likeverdighet	.
Forsvarlige	 	og nødvendige	 	hel	setjenester	 	er også et krav
Det er e	t mål for tjenestene at de skal være likeverdige	, nødvendige	 	og forsvarlige. At tjenester er
likeverdige betyr 	imidlertid 	ikke 	nødvendigvis at de er forsvarlige.	 Like tilfeller kan behandles likt uten
at de dermed er for	svarlig	 	behandlet	.
I helse	-	 	og omso	rgstjenesteloven står det at tjenestene skal være forsvarlige. Dette er utdypet gjen-
nom at det heter at tjenestene er tilrettelagt slik at:
•	 	den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse	-	 	og omsorg	stjenestetilbud,
•	 	den enkelte pasient	 	eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
•	 	helse	-	 	og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine
lovpålagte plikter og
•	 	tilstrekkelig fagkompetanse sikres i 	tjenestene.
I NOU 2018:16 	Det viktigste først	 	uttrykkes 	det slik	:	 	«	[..]	forsvarlighet innebærer at tjenestene må
holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Kravet til forsvarlighet er en rettslig
standard som er 	forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyl	dige sam-
funnsetiske normer. Innholdet i kravet til forsvarlighet vil dermed endre seg i takt med utviklingen
av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger.	»	 	(side	 	50	)
Pasient og bruke	r har 	også 	et 	rettskrav på nødvendige helse	-	 	og omsorgstjenester fra ko	mmunen.
Vilkåret for å få rett til kommunale helsetjenester eller omsorgstjenester er at pasient eller bruker
har et nødvendig behov. 	Ifølge NOU 2018: 16 	Det viktigste først	 	finnes det 	ikke gitte nærmere 	krite-
rier i 	l	oven for når 	tilstanden	 er å anse som n	ødvendig. 	Det sies at denne vurderingen må basere	s 	på
en medisinskfaglig, helsefaglig og sosialfaglig vurdering	.
I NOU 2018:16 	Det viktigste først	 	vises 	det	 	videre til 	Norsk re	t	tstidend	e 1990. s. 874. 	Her hetet det
at:	 	«	[..]	 	det 	er vanskelig å angi presist	 	hva som er nødvendig hjelp på et overordnet nivå, og o	m	fang

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	17

og nivå på hjelpen må derfor foretas etter en konkret vurdering. Det avgjørende må være den hjel-
petrengende sitt behov ut 	ifra en helse	-	 	og sosialfaglig vurdering. I vurderingen må behovet til de	n
enkelte veies opp mot fellesskapets behov, og det kan legges vekt på kommunens økonomiske res-
surser. Det er imidlertid en minstestandard som kommunene ikke kan gå under med henvisni	ng til
dårlig økonomi. Det vises i den forbindelse til «Fusa	-	dommen.»
I F	usa	-	dommen fastslo Høyesterett at kommunen ikke	 kan gi tjenester på et nivå som er under kravet
til forsvarlighet. Høyesterett mente 	at det ikke kunne ytes uforsvarlige tjenester av 	h	ensyn til kom-
munens økonomi	. 	Det holder altså ikke at tjenestene er likev	erdige uten at de også er forsvarlige.
Kommunen 	må også 	yte 	nødvendige 	tjenester 	selv i en presset kommuneøkonomi	.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	18

3	 	Den kommunale helse	-	 	og om-
sorgstjenesten
Utgiftene til kommunale hel	se	-	 	og omsorgstjenester og til spesialisthelsetjenester ligger på om lag
samme	 	relative	 	nivå i perioden 2009	-	2017. 	Samtidig har m	ottakerne av helse	-	 	og omsorgstjenester
har et mer omfattende behov enn tidligere.
Det ytes mer hjemmesykepleie, mens tildelin	g av praktisk bistand og langtidsopphold i institusjon går
ned.	 	Til tross	 	for at 	befolkningsveksten er størst i aldersgruppen 67	-	79 år og 90 år og eldre, øker
andelen tjenestemottakere under 67 år.
3.1	 	Helse	-	 	og omsorgstjenesten
Kommunens helse	-	 	og 	omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse	-	 	og omsorgstjenester
som ikke 	hører under stat eller fylkeskommune	.	 	Tjenestene kommunen skal tilby er regulert i helse	-
og omsorgstjenesteloven. Det er seks hove	d	gr	u	pper av tjenester som kommunen skal t	ilby:
•	 	h	elsefremmende og forbyggende tjenester; herunder helsetjeneste i skoler og h	elsestasjonstje-
neste	,
•	 	s	vangerskaps	-	 	og barselomsorgstjenester	,
•	 	h	jelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder: legevakt, 	heldøgns medisinsk akuttbe-
redskap	, medisins	k nødmeldetjeneste, og psykososial beredskap og oppfølging	,
•	 	u	tredning, diagnostiser	ing og behandling, herunder fastlegeordning	,
•	 	s	osial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering	,
•	 	og a	ndre helse	-	 	og omsorgstjenester, herunder: helsetjenester i	 	hjemmet, personlig assistanse,
herunder praktisk bistand og opplæring og støttekon	takt og plass i institusjon, herunder syke-
hjem.
Kommunale tjenester er i all hovedsak rammefinansiert. Inntektssystemet som ligger til grunn for
finansieringen, har som et v	iktig formål å bidra til at kommunene kan gi et likeverdig tjenestetilbud
til innby	ggerne gjennom å kompensere for ufrivillige kostnadsforskjeller. Inntektssystemet for kom-
munene 	tar 	hensyn	 	til 	en rekke forhold som er knyttet til behovene for helse	-	 	og omsorgstjenester
ved fordelingen av rammebevilgningen. 	Blant annet er det tatt hensyn 	til 	alderssammensetningen i
befolkningen, dødelighet, antall personer med psykisk utviklingshemming m	.	m. De kom	munale
skatte	inntektene utlignes imidlertid ikke fullt ut. Dette gjør at noen kommuner vil ha mer å rutte med
enn andre, og vil kunne bruke mer p	å helse	-	 	og omsorgstjenester.
I tillegg til rammefinansiering og tilskuddsordninger, finansieres også tjeneste	ne gjennom egenan-
deler fra brukerne. 	Kommunen kan kreve egenandel for opphold i institusjon	. 	Kommunen kan selv
fastsette betalingssatser 	opp til 	selvkost 	for praktisk bistand og opplæring	 	som ikke er til personlig
stell og egenomsorg. Det kan	 	ikke tas egen	andel for helsetjenester i hjemmet/hjemmesykepleie.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	19

3.2	 	Utgift	sandelen	 	til helse	-	 	og omsorgstjenester	 	ligger fast
Mens driftsutgiftene til helse	-	 	og 	omsorg økte i årene 2009	-	2014, sank 	nivået på utgiftene 	i årene
etter 2014	. 	En del av 	fal	let	 kan 	imidlertid 	for	klares med 	at 	medfinansieringen av somatiske tjenester
falt bort fra 2015	.
Samtidig 	var det	 	en reduksjon i utgiftene til spesialisthelsetjenesten	, se	 	Figur 3.	1	 	Dette kan ha sin
bakgrunn i 	s	amhandlingsreformen	. Pasientene flyttes raskere 	ut av sykehusene	,	 	og 	mer behandling
og oppfølging er lagt over til 	kommunen	e. Antall døgnplasser i spesialisthelsetjenesten har gått ned
fra 19	 	937 i 2012 til 18	 	99	6 i 2017. Antallet liggedager har gått ned fra om lag 6,1 mill.	 	i 2012 til 5,9
mill. i 2017.
1
 	Kommunene synes dermed å få ansvaret for sykere pasienter enn tidligere.
Figur 	3	.	1	 	Utgifter i den kommunale helse	-	 og omsorgstjenesten og 	spesialisthelsetjenesten.
Faste 2017 priser (mill. kroner)

Kilde: SSB (Spesialisthelsetjenesten) og SSB (K	OSTRA	)	 (Omregnet til 2017	-	priser med kommunal deflator)

Figur 3.	2	 	viser samtidig at det har 	skjedd en endring i 	tjenestetil	budet i kommunene i åren	e 2009	-
2017. 	Den 	største utgiftsposten, hjemmetjenestene, står for om lag samme andel av utgiftene hele
veien (	variasjon fra 41 til 44 	prosent	), men	s	 andelen til institusjon har falt noe (fra 44 til 37 	prosent	),
på bekostning av 	akt	iviserings	-	 	og servicetjenester og øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene
som har økt i løpet av perioden. Utgifter til forebygging, inkl. helsestasjon og skolehelsetjenesten har
en stabil utgiftsandel i løpet av perioden.

1	 SSB statistikk om spesialisthelsetjenesten. Aktivitet og døgnplasser.

Ingen går i fakkeltog for pleie og	 	omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	20

Figur 	3	.	2	 	Andel av brutto driftsut	gifter til de ulike kommunale helse	-	 og omsorgstjenestene
2009	-	2017

Kilde: SSB (	KOSTRA	)
Som 	andel av totale utgifter i offentlig forvaltning 	er det lite endring å spore	 	i årene 2009	-	2017	 	for
helses d	el	.	 	Utgiftene til kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester og til spesialisthelsetjenester ligger
på om lag samme 	relative 	nivå i perioden 2009	-	2017.
KOSTRA	-	statistikk viser at 	helse og omsorg	 	som andel av totale kommunale utgifter utgjorde 30,2
prosent	 	i 201	7 m	ot henholdsvis 30,3 	prosent 	i 2015 og 30,5 p	rosent	 	i 2016
2
.	 	Til tross for at kommu-
nene har fått flere og tyngre oppgaver enn tidligere, 	ligger	 	utgiftene til sektoren som andel av of-
fentlig utgifter og som andel av kommunale utgifter 	på 	om lag samme nivå so	m 	tidligere	, se Fig. 3.3	.

2	 SSB. Kommuneregnskap

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	21

Figur 	3	.	3	 	Utgiftene i helse relativt til totale utgifter i offentlig 	forvaltning

Kilde: SSB
3.3	 	Stadig f	lere yngre brukere	 	og brukere med mer omfattende behov
I perioden 2009 til 201	7	 h	ar befolkningen økt med 	om lag 10	 prosent	.	 Aldersgruppen 18	-	49 år og 50	-
66 år vokser om lag i samme takt som den samlede befolkningsveksten, m	ens veksten er svakere
enn befolkningsveksten for dem i alderen 0	-	17 år og 80	-	89 år.	 	Befolkningen har vokst mest i	 	alders-
gruppen	 	6	7	-	79 år og 90 år og over. 	For disse gruppene er befolkningsveksten	 	på henholdsvis 	37
prosent og 	28,7 p	rosent	 	i perioden	.
I 2017 mottok i overkant av 282 000 personer kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester	.	 	Om lag 40
p	rosent	 av disse var 	unde	r 67 år. Tilsvarende var 36 p	rosent	 av mottakerne under 67 år i 2010. Yngre
mottakere utgjør altså en stadig større andel av	 	mottakerne, selv om det er den eldre delen av be-
folkningen som vokser 	klart 	mest.
Tabell 	3	.	1	 	Brukere av pleie	-	 og omsorgstjenester etter alder

2010	 	2011	 	2012	 	2013	 	2014	 	2015	 	2016	 	2017
I alt	 	265	 723	 	268	 778	 	271	 503	 	271	 412	 	272	 357	 	275	 200	 	278	 017	 	282	 302
0	-	49 år	 	62	 094	 	64	 155	 	66	 054	 	66	 653	 	67	 677	 	69	 994	 	71	 373	 	73	 602
50	-	66 år	 	34	 465	 	35	 544	 	36	 417	 	36	 402	 	37	 072	 	37	 701	 	38	 577	 	39	 543
67	-	79 år	 	46	 789	 	46	 802	 	47	 473	 	48	 155	 	48	 936	 	50	 383	 	51	 923	 	53	 814
80	-	89 år	 	89	 220	 	87	 749	 	85	 876	 	83	 471	 	81	 272	 	79	 571	 	78	 157	 	77	 510
90 år eller
eldre
33	 154	 	34	 527	 	35	 683	 	36	 730	 	37	 399	 	37	 550	 	37	 986	 	37	 832
Kilde: SSB (K	OSTRA	)
Tall fra SSB viser 	også at det var 53,31 mottakere av kommunale omsorgstjenester per 1000 innbyg-
gere i 2017 mot 	54,84 mottakere per 1000 innbyggere i 2009. 	Nivået 	i 2009 er det høyeste i hele

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	22

perioden 	2009	-	2017.
3
 	 Brukernes bistandsbeh	ov har imidlertid endret seg	, slik 	figur 3.5	 viser. 	Relativt
sett flere av hjemmetjenestens brukere har et omfattende bistandsbehov enn tidligere.
Figur 	3	.	4	 	Andel bru	kere med ulike bistandsbehov 2009	-	2017

Ki	lde: SSB (KOSTRA)	 Det finnes ikke t	all for 2012
Figur 3.	4 	viser at det har blir flere med omfattende 	bistandsbehov 	i 20	1	7 enn i 2009. Dette gjelder
for samtlige brukergrupper.	 På den annen side blir det relativt 	færre av mottakern	e som har 	noe/av-
grenset bi	standsnivå. Dette gjelder for samtlige brukergrupper med unntak 	av 	for dem i aldere	n 	0	-
66 år.

3	 https://www.ssb.no/statbank/table/06969/tableViewLayout1/
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%20092010201120132014201520162017Andel med noe/avgrenset bistandsnivåAndel med middels til stort bistandsnivåAndel med omfattende bistandsnivåAndel med uoppgitt bistandsnivå

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	23

Figur 	3	.	5	 	Mottakere av hjemmetjenester etter bistandsbehov og alder i perioden 2009	-	2017
(per 1000	 innbyggere)

Kilde: SSB (IPLOS/KOSTRA)	. Det finnes ikke tall for 201	2
Dette tyder på at de som mott	ok	 hjemmetjenester i 2017 krev	de	 mer ressurser enn tidligere. 	Til tross
for relativt flere brukere med omfattende behov, ligger de kommunale utgiftene til	 helse	-	 og omsor	g
sett opp mot samlede kommunale utgifter på om lag samme nivå som tidligere.
3.4	 	Tjenestetilbudet har endret seg
Hvilke tjenester som 	ytes	 	har endret seg. 	D	et er en nedgang i mottakere av praktisk	 	bistand	 	på om
lag 	20 p	rosent	 	i perioden 2010 til 2017. Imidler	tid er det sterk vekst	, om lag 35 p	rosent	,	 	i mottakere
av 	kun 	hjemmesykepleie.
For de andre tjeneste	ne	 	er utviklingen mer stabil. Det er imidlertid verdt å merke seg at mottakere
av langtidsopphold i institusjon har gått 	ned de siste 	sju	 	årene, mens det h	ar vært en vekst i tidsav-
grenset opphold i institusjon	 	i perioden	.

0,0050,00100,00150,00200,00250,00I alt0-66 år67-74 år75-79 år80-84 år85-89 år90 år eller eldreI alt0-66 år67-74 år75-79 år80-84 år85-89 år90 år eller eldreI alt0-66 år67-74 år75-79 år80-84 år85-89 år90 år eller eldreNoko/avgrensabistandsbehovMiddels til stortbistandsbehovOmfattande bistandsbehov20172016201520142013201120102009

Ingen går i fakkel	tog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	24

Tabell 	3	.	2	 	Brukere av pleie	-	 og omsorgstjenester etter type tjeneste

2010	 	2011	 	2012	 	2013	 	2014	 	2015	 	2016	 	2017
B	are	 praktisk hjelp
44 558

43 337

42 148

40 989

39 155

37 663

35 954

35 489
B	are	 heimesjuke-
pleie

67 376

70 183

73 314

75 029

78 074

82 400

87 199

90 924
Både praktisk hjelp
og h	je	m	mes	y	ke-
pleie

62 636

63 574

63 225

63 841

63 215

62 437

62 352

63 107
Tidsavgrensa opp-
h	o	ld i institusjon

9 039

9 192

9 907

9 0	80

9 255

9 303

9 550

9 359
Langtidsopph	o	ld i
institusjon

34 469

34 214

34 012

33 968

33 882

33 547

33 094

32 733
Andre t	jenester til
h	je	m	meb	oe	nde

47 645

48 278

48 897

48 505

48 776

49 850

49 868

50 690
Kilde: SSB (K	OSTRA	)
Hvem som mottar hva varierer 	m	ed alder	. 	Tall fra SSB viser at a	ntall brukere som får praktisk bistand
synker for alle aldersgrupper med unntak av aldersgruppen 0	-	49 år der det har vært en vekst	 	på 12
prosent	. 	H	jemmesykepleie er den tjenesten som 	vokser mest	 	målt i antall brukere	, men o	mfanget
av veksten varierer med alder. Veksten er høy	e	st i aldersgruppen 90 år og 	eldre (	over 60 p	rosent	).
Veksten for de 	øvrige	 	alderskategoriene ligger rundt 40 p	rosent	, m	ed unntak av	 	aldersgruppen 80	-
89 år 	som 	ski	ller seg ut med 	lavere	 	vekst	 	(16 p	rosent	)	. 	Det	 	siste	 	henger nok sammen med at 	denne
aldergruppen har hatt 	negativ befolkningsutvikling det siste tiåret.	 	Mottakere av langtidsopphold i
institusjon går ned i aldersgruppen 80	-	89 år i perioden, men 	ligge	r omtr	ent på samme nivå for mot-
takere over 90 	år.
3.5	 	Variasjon	 	i tjenestetildelingen	 	grunnet ulike behov	 	og	 	tilgjengelige
ressurser
Samdata har g	jennomført	 	en rekke undersøkelser av 	kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester	. 	Ifølge
S	amdata handler kommunal variasjon i 	helse	-	 og omsorgstjenester i større grad	 om at noen kommu-
ner har et avvikende høyt nivå av enkelte tjenester enn 	at 	noen kommuner har et avvikende lavt nivå
av tjenester.
Samdatas	 analyser for 2018 viser at det er betydelig variasjon mellom kommunene i nivået av helse	-
og omsorgstjenester. 	 Små	 kommuner har ofte et høyere nivå av tjenestemottakere enn større kom-
muner, men forskjellene forklares langt på vei av ulikheter i behov for	 	tjenester	. 	Det er imidlertid et
tydelig trekk at de aller største kommunene har et lavere nivå 	på	 	antall mottakere 	av helsetjenester
i hjemmet enn de andre kommunegruppene, også når man korrigerer for ulikt behov.
Det er en tendens i alle regioner at gje	nnomsnittlig antall mottakere per 1 000 innbyggere 80 år og
eldre er høyere i de små kommunene enn i de større. Mott	akere av helsetjenester i hjemmet 80 år
og eldre varierer fra 185 til 653 mottakere per 1 000 innbyggere	.
Det er betydelig variasjon mellom	 	kommunene i hvor stor andel av de eldste som mottar et tilbud
om institusjonsopphold, både korttids	-	 	og langtidsopp	hold. For langtidsopphold 	synes det være	 	de
mellomstore kommunene 	som 	har et noe lavere gjennomsnittsnivå enn både små og store kommu-
ner	, if	ølge Samdata	.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	25

I 	S	amdata 2017 	er det	 	fremstilt hvordan kommunene prioriterer kommunale helse	-	 	og omsorgstje-
nester. 	Ko	mmunenes prioriteringer fremstilles som avviket mellom faktiske netto driftsutgifter og
beregnet utgiftsbehov korrigert for forskjeller i ko	mmunenes frie disponible inntekter.

Ifølge Samdata 	er det høyere ressursbruk enn forventet innenfor alle kommunest	ørrelser	 	i	 	region
Nord	.	 	Mønsteret er motsatt i Midt	-	Norge, her er ressursbruken mindre enn forventet.

For region Vest er 	ikke bildet enhet	lig. 	Her er det noen kommuner som har en ressursbruk over be-
regnet utgiftsnivå, og noen under	. 	De største avvikene f	ra beregnet utgiftsbehov finner 	Samdata	 i de
små kommunene.	 	Disse har høyere ressursbruk enn forventet.

Innenfor Sør	-	Øst er 	det 	noe lavere 	ressursbruk enn beregnet behov skulle	 tilsi for alle kommunestør-
relser med unntak av de minste kommunene.
Samdata	 	f	inner det største avviket mellom faktiske utgifter og beregnet utgiftsbehov i de kommu-
nene som har høyest frie disponible inntekter. I disse 10 kommunene brukes det i gjennomsnitt 9
000 kr	oner	 mer per innbygger enn hva man skulle kunne forvente ut fra ut	gi	ftsbehovet. 	Samtidig har
M	enon (2018)	 	vist at det er en 	negativ 	sammenheng mellom nivå på frie inntekter per innbygger og
andelen av kommunens utgifter til helse	-	 	og omsorgstjenester.	 	Mye 	av de frie inntektene benyttes
til andre 	formål	 	enn helse og omsor	g.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	26

4	 	Utfordringsbildet for kommunale
helse	-	 	og omsorgstjenester
I en rekke stortingsmeldinger, rapporter og nå sist i 	NOU 2018: 16 Det viktigste først	, pekes det på en
rekke trekk i samfunnsutviklingen som vil by på utfordringer for de kommunale helse	-	 og 	om	sorgstje-
nestene. Dette handler om at befolkning	en	 	blir eldre, men også at økningen i antallet eldre treffer
ulike deler av landet med ulik tyngde og til ulik tid. Det blir flere yngre brukere	,	 	og forventninger og
krav øker. Samtidig avtar utsiktene for n	or	sk økonomi og det 	er 	vanskelig å rekruttere tilstrekkelig
med personell.
Utfordringene med 	et økende 	antall eldre og behovet	 	for	 	personell er utfordringer som vil gjøre seg
mer og mer gjeldende framover, mens utfordringene med et endret sykdomsbilde	, sy	ke	re utskriv-
ningsklare	 	og flere yngre brukere allerede 	er 	kommet og 	er utfordringer	 	kommunene står midt oppe
i.
4.1	 	En aldrende befolkning som treffer kommunene med ulik styrke
På nasjonalt nivå utgjør eldre over 65 år nesten 17 prosent av befolkningen i dag, og	 	både antallet
og andelen eldre forventes å øke fram mot 2040. I 2040 vil det, ifølge hovedalternativet i 2016	-	fram-
skrivingen fra SSB, være mer enn 1,4 millioner som er i 	denne aldersgruppen i Norge. 	 	Antallet per-
soner 80 år og eldre kan komme til å øke fr	a 190	 	000 personer i 2000 til i overkant av 590	 	000 i 2050
(Meld. St. 15 (2017	-	2018) 	Leve hele livet	).
I rapporten 	Framtidens e	ldre i by og bygd 	(SSB 2017) 	beskrive	s	 den g	eografiske fordelingen og varia-
sjonen i den eldre befolkningen i dag, samt at de	t	 	gjø	r	es	 	antakelser om hvordan dette kan tenkes å
utvikle seg framover mot 2040.	 	Befolkningen	 	i Norge blir eldre, 	men det 	vil bli 	store geografiske va-
riasjoner i aldringsmønste	ret. Utfordringene med en aldrende befolkning tiltar med synkende grad
av sentralitet	. Særlig små kommuner i innlandet og Nord	-	Norge 	vil oppleve	 at den eldre befolkningen
blir relativt sett vesentlig større i årene som kommer.
Ifølge SSBs hovedalternativ	 	vil omsorgsbyrden for eldre øke over de neste par tiårene i alle fylker.	 	I
f	ylker me	d storbyer forventes omsorgsbyrdene å øke saktere eller i omtrent samme takt som i de
øvrige fylkene. 	I f	ylker med mer rurale bosettingsmønster forventes forholdstallet me	llom eldre og
yngre å øke markant.
4.2	 	Et endret sykdomsbilde
Mer enn halvparten av den s	amlede sykdomsbyrden kan knyttes til ikke	-	dødelig helsetap. Muskel	-
og skjelettsykdommer og psykiske lidelser er viktige årsaker til ikke	-	dødelig helsetap i nesten alle
al	dersgrupper	. 	Forekomsten av demenssykdom og hjerneslag øker som følge av en eldre bef	olkning.
Antallet tilfeller med kreft øker, men med forbedret behandling lever stadig flere med sin kreftsyk-
dom. Psykiske lidelser og rusproblematikk er utbredt i befolkni	ngen	.	 	I tillegg til at vi får flere eldre

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	27

framover, vil antallet med sammensatte beho	v øke, og antallet som lever lenger med kroniske lidel-
ser vil øke. Personer med sammensatte behov og kroniske tilstander finnes i alle aldersgrupper, og
de kan ha et bredt spekter av utfordringer. 	Mange pasienter/	brukere i den kommunale helse	-	 	og
omsorgstj	enesten har flere sykdommer/tilstander samtidig. 	O	ver 90 p	rosent	 	av brukerne av den
kommunale helse	-	 	og omsorgstjenesten har multisykdom, gjennomsnittlig 4	-	5 enkeltdiagnoser
(	Grimsmo 	gjengitt 	i 	NOU 2018: 16	 	Det vi	ktigste først	)	.
4.3	 	Flere yngre brukere
Som om	talt i 	kapittel 3	 	utgjør 	yngre mottakere 	en stadig større andel av 	mottakerne av	 	helse	-	 	og
omsorgstjenester 	selv om det er den eldre delen av befolkningen som vokser mest.
Yngre mottar også	 tjenester som de eldre	 brukerne ikke får	 i samme grad	. 	Antall mot	takere av prak-
tisk bistand har vokst 	i aldersgruppen 0	-	49, mens det er nedgang i antallet mottakere for alle andre
aldersgrupper. Det er ikke gjort mange undersøkelser av hvorfor det er slik, men det er blant anne	t
pekt på at det er flere som vokser opp og	 	lever lenger med tunge diagnoser enn de gjorde før	,	 	og
sterke pårørende er med å sørge for tjenester til sine barn og unge.
Hamran og Moe (2012) 	har undersøkt	 	nærmere årsakene til ulikhetene i tjenestetilbudet ti	l yngre
brukere sammenlignet med eldre bruk	ere. Et sentralt funn er at alder utgjør en uuttalt norm 	som
blir lagt til grunn for vurdering av bistandsbehov. Sett fra tjenesteyternes side er målet med tjenes-
tene at yngre brukere, så langt det lar seg gjøre, 	skal kunne leve mest mulig som andre yngre 	perso-
ner uten 	nedsatt 	funksjonsevne	. Derfor trengs omfattende bistand.
Eldre brukere er mindre kjent med sine rettigheter og stiller ofte ikke krav. Behov hos eldre brukere
vurderes heller ikke ut fra samme målest	okk eller norm som 	hos 	yngre brukere. 	Under	søkelse	n av
Hamran og Moe (2012) 	avdekket at en rekke «behov» hos eldre brukere kan være underkommuni-
sert, oversett, ikke vurdert, eller regnes som en uløselig del av livet selv. Forskerne 	peker på 	at be-
hovene opp	fattes forskjellig og 	at 	dette gir utslag i	 	vekst	 	i	 	tjenester til de 	yngre	, ikke bare behovet i
seg selv.
4.4	 	Tilgangen på personell
SSBs framskrivninger viser at 	antall	et	 	mottakere av 	kommunale 	omsorgstjenester 	vil 	øke med nær-
mere 25 prosent fram til 	2030, og i overkant av 80 prosent fram til 2060	 	(Me	ld. St. 15 (2017	-	2018)	.
Dette 	omfang	et kan det bli svært krevende for kommunene å møte. 	Ifølge 	K	ommunesektorens	 	ar-
beidsgivermonitor	 	(KS 2017) 	erfarer	 	65 prosent av kommunene at det er vanskelig å rekrutte	re sy-
kepleiere. Flere undersøkelser, blant annet NA	Vs årlige bedriftsundersøkelser, viser at det er stor
mangel på sykepleiere. Antallet ubesatte stillinger har økt gjennom flere år. Undersøkelsen som ble
publisert i mai 2018, vis	te	 	at mangelen på sykeplei	ere 	og spesialsykepleiere 	øker	,	 	og er beregnet å
væ	re på	 	5900	 	ansatte 	for helsetjenesten samlet. Det er også mangel på helsefagarbeidere.
Det kan særlig bli vanskelig for de kommunale helse	-	 og omsorgstjenestene å rekruttere sykepleiere
framover. 	Norsk Syk	epleierforbund gjennomfører en årlig undersøkelse b	lant nyutdannede sykeplei-
ere. Undersøkelsen for 201	8	 	viste 	at 	bare 	2	0,6	 	prosent av de spurte har sykehjem eller hjemme	sy-

In	gen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	28

kepleie	 som førstevalg som arbeidsplass etter endte studier	, mens 59,4 	prosent	 har sykehus 	-	 soma-
tikk	. 	Mulighetene for heltidsstilling, 	kompetanseutvikling og et godt arbeidsmiljø påvirker studente-
nes ønsker. 	Retriever undersø	k	e	r	 	utlyste stillinger 	for 	Norsk Sykepleieforbund	. Undersøkelsen fra
oktober 2018 	viser 	for eksempel 	at det 	ble 	utlyst	 	1850 sykepleierstillinger, utenom ekstravakter 	og
sesongstillinger.	 	 	47 prosent	 	av 	disse 	var deltidsstillinger.
Ifølge KS’ arbeidsgivermonitor	 2017	 vil det å få utløst reservearbeidskraften de deltidsansatte repre-
senterer, være et viktig bidrag	 	for å møte behovet for arbeidskraft framover. KS’ beregni	nger viser
at én times ekstra arbeid per uke blant deltidsansatte vil redusere rekrutteringsbehovet med om lag
4 	4	00 årsverk per år. En økning i gjennomsnittlig stillingsstørrelse til 90 prosent vil	 	redusere rekrut-
teringsbehovet med om lag 35 000 årsverk p	er år	.	 Tallene hensyntar ikke at 	enkelte i deltidsstillinger
allerede	 	tar ekstravakter	. Dette vil kunne modere tallene noe.
Gautun mfl (2016) og Ugreninov (2017) 	har kartlagt statusen for 	sykepleiere ansatt i den kommunale
helse	-	 	og omsorgstjenesten. Und	ersøkelsene deres viser stor mangel på sykepleiere i sykehjem og
hjemmesykepleien. I 2015 hadde helse	-	 	og sosialtjenesten problemer med å rekruttere 6100 perso-
ner.	 	2350 var 	sykepleierstillinger og 200 var spesialsykepleierstillinger. Helse	-	 	og sosialnæring	en var
den næringen av 23 næringer som hadde størst mangel på arbeidskraft og særlig sykepleiere. 12
prosent av alle sykepleierstillinger gikk bort p	å 	g	runn 	a	v	 	langt fravær 	i 2015. NOVA referer også til
undersøkelser av korttidsfraværet som er gjennomført 	av tillitsvalgte. Undersøkelsen viser at kort-
tidsfraværet var på 24 p	rosent	 	i undersøkelsesperioden og at i snitt 	ble 	18 p	rosent	 	av disse vaktene
ikke dekket opp	.	 	M	esteparte	n av vaktene som ble dekket opp	, ble dekket	 	av personell med lavere
kompetanse. 	 	NO	VA undersøkte også hvorfor sykepleiere arbeidet der de gjorde og om de ønsket å
fortsette i jobben. 6 av 10 ønsket å slutte eller var usikre på om de ville fortsette. Årsake	r til at de
ønsket å slutte/var usikre var at arbeidsbelastningen var stor og at ti	dspresset var for stort til at de
kunne gi pasienten det den trengte. Andre forhold som ble trukket fram var for få sykepleiere, for få
kompetansehevende tiltak i tjenesten 	og lite mulighet til å utvikle tjenesten. En hovedkonklusjon i
NOVA sin studie er a	t underbemanning er selvforsterkende.
SSB 	(2017b) 	har fulgt et kull sykepleiere som ble utdannet i 2004 over en tiårsperiode. Våren 2004
ble det utdannet 3452 sykepleiere. 	Ti år etter 	endt 	utdanning hadde 20 prosent forlatt helsetjenes-
ten. Av disse gikk h	alvparten ut av arbeidslivet, mens den andre halvparten jobbet i andre næringer.
Noe av årsaken kan ligge i rammebetingelsene for 	sykepleieryrket. 	I 	STAMI (2018)	 	heter det	 	a	t a	n-
satte som jobber innenfor helse	-	 	og sosialsektoren er utsatt for sykefravær kny	ttet til muskel	-	 	og
skjelettplager på grunn av høy forekomst av mekanisk eksponering. Sykefraværstilfeller grunnet
angst og depresjon er utbredt i mange yrker innenfor helse	-	 	og sosialsektoren. Mange ansatte i
denne sektoren jobber i yrker med høy eksponer	ing knyttet til flere psykososiale og organisatoriske
risikofaktorer på arbeidsplassen.
For å 	legge til rette for 	tilstrekkelig	 	med kompetanse 	er det inntatt følgende 	i Hov	edtariffavtalen
mellom KS og NSF	 under pkt. 3.3	:	 (…) Arbeidsgiver har ansvar for å 	kartlegge de ansattes kompetanse
og analyser kommunens/fylkeskommunens kompetansebehov. På denne bakgrunn og etter drøf-
tinger med 	tillitsvalgte, skal	 	det utarbeides en plan for gjennomføring av kompetansehevende tiltak.
I 2018 ble dette forsterket i 3.2 Lo	kal lønnspolitikk:	 	Det gjennomføres årlige drøftingsmøter om re-
krutteringssituasjonen og om framtidig kompetansebehov/kompetanseutviklingsbehov for u	like stil-
lingsgrupper i kommunen/fylkeskommunen/bedriften	.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	29

5	 	K	apasitet, 	kvalitet og kompe-
tanse i tjenestene	: 	vurderinger
fra kommunalt ansatte
I vår undersøkelse har vi 	vært opptatt av hva 	sentrale representanter fra 	kommunene mener er de
store utfordringen	e for sektoren	, hva de gjør for å sørge for likeverdige tjenester, og hvordan de ar-
beider med å rekruttere 	og beholde 	fag	personell. For å få svar på dette har vi 	intervjuet	 	kommunal-
sjefer 	for helse og omsorg	, 	hovedtillitsvalgte for NSF, 	enhetsledere for hj	emmetjenester og institu-
sjonstjenester	 	og med 	politikere	 	fra åtte kommuner.	 	I dette kap	ittelet presenterer 	vi funnene	.
Utfordringene 	sett fra kommunene 	er flere eldre	 	brukere på sikt, flere yngre brukere, sykere brukere
og 	større ansvar innenfor rus og 	psykiatri. Behovene oppleves å øke i alle aldersgrupper.	 	Utfordring-
ene forsterkes av at det oppleves som en da	glig kamp å skaffe til veie nok fagkompetanse	, spesielt
sykepleiere og spesialsykepleiere.
Kommunene	s representanter	 	sier at t	ildelingsprosessen 	er med 	på 	å sikre likeverdige og forsvarlige
tjenester. 	Et stadig mer sammensatt tjenestetilbud er også med å 	på 	legge til rette for likeverdigheten
fordi	 	ulike brukere 	har 	ulike behov.
Skal kommunene klare sine oppgaver framover pekes det på	 	tjenester la	ngt ned i omsorgstrappa	,
tidlig innsats, rett dimensjonering av tjenestene	 	og	 	heltidskultur	. Lite tyder på at 	kommunene tror at
sektoren vil tilføres mer ressurser. 	Følgende u	tsagn	 fra en av informantene i undersøkelsen	 illustrerer
dette	: «	Selv om det blir	 	dobbelt så mange eldre, får ikke jeg dobbelt så stort budsjett	».
5.1	 	Brukere med 	stadig mer 	omfattende behov
Sa	mtlige 	informanter 	beskriver et stort press 	på	 helse	-	 og omsorgstjenestene. 	Det økte presset	 skyl-
des flere forhold	. 	Pasientene	 	kommer tidligere ut fra sykehuset enn før og de er sykere når de kom-
mer ut.
Kommunene skal følge opp flere brukere med store utf	ordringer innenfor 	rus og psykiatri	 	enn hva
de gjorde tidligere	. 	Samtidig peker flere på at det er blitt 	langt flere yngre bru	kere 	i 	tjenestene.	 	S	lik
står man overfor en utfordring som vil gjøre seg stadig mer gjeldende	. 	Det 	blir 	dessuten	 mange flere
eldre	.
Sykdomsbildet er endret. 	Kommunene skal følge opp mange 	pasienter 	med 	kreft, kols og demens.
Samlet 	oppleves	 	brukerne 	å 	ha 	mer omfattende behov	 	enn før	. Brukerne	 	trenger 	flere og mer sam-
mensatte tjenester enn tidligere. 	D	ette gjør igjen at det er 	behov 	for en annen 	type	 kompetanse enn
tidligere. Fagkompetanse	 beskrives som 	helt essensielt for tjenestene	 i	 dag	. Uten sykepleiere	 og spe-
sialsykepleiere stopper tjenestene opp	, sies det	. Det pekes også på et økt behov for 	vernepleiere,
leger	 	og 	helsefagarbeide	re	. 	Det 	å 	rekruttere og beholde tilstrekkelig med 	fag	kompetanse	 	beskrives
som en helt 	stor 	utfordring av samtlige informanter	.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	30

M	ange av utfordringene	 skyldes samhandlingsreformensom	 har 	medført 	at 	flere og tyngre oppgaver
er pålagt	 	kommunene. 	En informant 	sier det slik:
«Med reformen har vi fått flere og tyngre oppgaver som skal løses med de samme ressursene vi
hadde tidligere.»
En annen informant sier:
«Samhandlingsreformen har ikke vært en samhandlingsrefo	r	m, men en oppgaveoverføringsreform.»
5.2	 	En tjeneste 	i stadig endring
Helse	-	 	og omsorgstjenesten er 	endret gjennom en utviklingsprosess som har 	pågått over ti	 	år. En
informant bes	krev det på følgende måte:
«Tidligere drakk man kaffe med brukerne, nå gir vi intravenøs	 behandling og gjennomfører avanserte
syke	pleierprosedyrer.»
Det gjøres endringer for å 	møte behovene til bruke	r	ne	 	og 	ruste kommunene 	for oppgaver fra 	spe-
sialisthelsetjenesten.	 	En informant ordla seg slik:
«De som er på sykehjem nå	,	 	var på sykehus før.	 	De som var på sykehjem før	,	 	er hjemme nå.	 	De 	som
er 	på intensiven 	nå,	 	døde 	før	.»
Sykehjemmene er blitt minisykehus	, sies det	. Samtidig er mye av det man t	idligere gjorde i sykehjem-
mene, flyttet ut i hjemmetjenestene. 	Det er hjemmetjenestene det satses på	. Det er 	her veksten
kommer og ressursene sette	s inn. 	Informantene gir uttrykk for at dette 	ansees å være	 	et kvalitativt
bedre tilbud for brukerne så lenge de føler seg trygge. 	Det 	oppgi	s	 også at dette er 	et 	rimeligere tilbud
enn institusjon.
I	 hjemmetjenestene gjør	es det	 langt mer avanserte medisinskf	aglige oppgaver enn før	. Samtidig	 skal
hjemmetjenestene ha	 fokus på tidlig innsats, hverdagsrehabilitering og mestring. Dette krever 	totalt
sett 	mer omfattende	, sammensatt	 	og spesialisert 	fag	kompetanse.
Prosjekter er det mye av i sektoren. Kommunene søker 	på tilskuddsordninger for å skaffe seg midler
til å prøve 	ut nye tjenester og nye måter å jobbe på. Det er igangsatt prosjekter på velferdsteknologi,
ny organisering i hjemmetjenesten, brukerinvolvering med mer. Nye team er utviklet	,	 	og det arbei-
des mer me	d kartlegging.
Tjenestene utsettes for mange endringer	, o	g d	et er en kontinuerlig prosess med å tilpasse tjenestene
til de krav som stilles til dem og de brukerne som er der innenfor de budsjettrammene som gjøres
tilgjengelig for tjenesten.
Som en av info	rmantene beskriver det: 	«Vi lander aldri.»

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	31

5.3	 	God oversikt ov	er	 	behovene en forutsetning
For å kunne møte utfordringene, fordres det at kommunene har god oversikt over behovene i kom-
munen. 	Informantene 	mener 	kommunene 	har god oversikt over behovene 	slik de er	 	i dag	. 	Kommu-
nene 	benytter folkehelseprofilene, 	data over 	demografi som Kompass, 	KOSTRA	-	 	og IPLOS	-	statistikk
og tall fra SSB på 	befolkningsframskrivinger	. 	Tildelingskontorene har god 	oversikt	 	over behovene
gjennom søknadsbehandling, innhenting av informasj	on fra de ansatte i tjenestene og fra pårørende
og brukere	 	selv	. 	Selv om	 	man fra 	kommun	alt hold 	mener å	 	ha god oversikt, er det også 	informanter
som oppgir at behovene har oppstått tidligere enn de hadde trodd	, illustrert gjennom følgende ut-
talelse	:
«	Pl	uts	elig er det over oss 	–	 	vi hadde trodd at økningen 	først skulle slå skikkelig til fra 2020	-	2025».
Det er 	imidlertid ikke lett å få oversikt over de framtidige 	behovene	.	 Selv om de	t	 i kommuneplanene
og tilsvarende dokumenter gjør	es	 	behovs	anslag, er dette kre	vende. En informant fra politisk nivå g	a
uttrykk f	or at det må arbeides mer systematisk med å få 	slike 	oversikt	er. 	Prognosene er ikke nøyak-
tige nok	, og t	allene er ikke gode nok for å kunne planlegge tjenesten, behovet for sykehjemsplasser
m	.	m. 	Informanten 	opplevde ikke r	egistreringssystemet 	som 	god	t	 	nok.
For å kunne svare på behov og møte utfordringene, må kommunene ha oversikt over hvordan bru-
kerne 	erfarer	 	tjenestene. Alle 	kommunene	,	 	med et	t	 	unntak	,	 	gjennomfører 	brukerundersøkelser.
Noen kommuner har gjor	t dette lenge, mens for andre er det relativt nytt	,	 	og 	det er 	ikke innført 	for
alle tjenesteområder ennå. 	I en kommune har 	de 	også 	intervjuet alle beboere i sykehjemmene for å
få mer inngående kjennskap til hvordan tjenesten fungerer sett fra brukern	es per	spektiv	. De fleste
oppgir å få gode skår i undersø	kelsene. Enkelte uttrykker imidlertid usikkerhet på hvor reell skåren
er	, noe som 	illustreres	 	i dette uts	agnet	:
«Brukerne sier de vil jo ikke klage, dere gjør 	jo 	så godt dere kan».
Andre 	understreker at	 	det	 	brukerne og pårørende først og fremst kan 	svare for	,	 	er følelsen av å bli
ivaretatt	. 	Det medisinskfaglige kan man ikke forvente at de skal være i stand til å vurdere å gi tilba-
kemeldinger på.
Kommunen som ikke 	benytter brukerundersøkelser	, 	har istedenfor	 innført 	p	årørende	-	 og brukerråd
ved alle s	ykehjem og pårørendepaneler med enkelte brukere i hjemmetjenestene. 	Informanter fra
denne kommunen mener tilnærmingen 	bidrar til langt 	bedre	 	bruker	-	 	og pårørendeinvolvering.
5.4	 	M	angfold	, 	individuell tilpasning	 	og et 	mangefasettert tilbud
Kommunene skal legge 	til rette for l	ikeverdige helse	-	 	og omsorgs	tjenester	. De aller fleste informan-
ter mener l	ikeverdige tjenester innebærer forskjeller fordi 	forskjellige 	mennesker 	har	 forskjellige	 be-
hov	. 	Målet er at brukerne skal få	 	det de faglig sett har behov for, men de k	an likevel få det på for-
skjellige måter.
Samtidig handler likeverdige tjenester	 	om	 	at brukeren skal møtes på samme vis	.	 	Inntekt, utdanning,
bosted og bakgrunn skal ikke ha betydning for hvilke tjenester 	man	 mottar	, illustrert i nedenstående
uttalelse:

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	32

«Det	 	skal ikke være forskjell på kong Salomon og Jørgen hattemaker.»
Like fullt kan det være krevende å få dette til i praksis	.	 	Geografiske avstander kan få betydning for
innretningen av tjenestene	, og det er ikke all	tid at informantene 	erfarer	 at tilbudet bli	r likeverdig da	.
I	nformantene beskriver 	tildelingsprosessen	 som helt sentral for å sikre likeverdige 	og forsvarlige 	tje-
nester. De 	som jobber 	med tildelingen 	kjenner brukerne og vet hva de må ha av tjenester. Tild	elings-
kontoret samler inn informasjon gjennom henvendelser fra brukere, pårørende, fastleger og andre
som jobber i tjenestene. Ved noen tildelingskontorer drar de ansatte ut og kartlegger selv, mens ve	d
andre tildelingskontorer henter de inn informasjon fr	a andre som jobber i tjenestene og fra brukerne
og pårørende.
En enhetlig måte å jobbe på er med å legge til rette for likeverdigheten. 	Kommunene viser også til
tildelingskriterier for de ulike tjenestene	, 	tjenestestandarder og tjenestebeskrivelser	 	for å 	sikre et
likeverdig tjenestetilbud	.
Vedtak fattes på bakgrunn a	v en individuell vurdering. 	 	En 	god faglig dialog	 	og 	tildelingsmøter 	må
derfor til for å sikre 	lik praksis i størst mulig grad	. 	En informant 	opplyste at man i kommunen hadde
redusert antallet t	ildelingskontorer fordi man med flere kontorer hadde sett at li	ke tilfeller ikke ble
behandlet likt.
Samtidig er det også 	informanter	 	som sier at tildelingskontoret er så presset på ressurser at fagper-
sonellet mener 	brukerne tildeles for lite tjenester	.	 	E	n	 	informant	 	uttrykte det slik:
«Alt handler om økonomi.»
Det er 	ikke bare tilstrekkelig med gode vedtak, kvaliteten på 	selve utøvelsen 	er avgjørende for at
tjenestene skal være forsvarlige og likeverdige	.	 	Kommunene har mange ulike t	ilbud	 	og virkemidler
so	m skal sikre at brukerne får det de har behov for	. 	D	e senere år	ene	 	har dette blitt utvidet, blant
annet i form av 	korttidsavdelinger, hverdagsrehabilitering, dagaktivitetstilbud, avansert medisinsk
behandling, demensteam	, 	kreftteam,	 	kartleggingsteam	 	m.m.
F	or å sikre de sykere pasientene som kommunen nå har et 	ansvar for, er det med	i	sin	sk	faglige tilbudet
økt i omfang og dybde. Ved sykehjemmene er korttidsplassene og 	-	avdelingene kommet til. Det er
egne plasser for rehabilitering og opptrening. Disse skal 	bla	nt annet 	sørge for at det ikke blir overlig-
gedøgn ved s	ykehusene. Dette er 	«	minisykehus	»	 som skal bidra til å få de syke i stand til å bo hjemme
igjen. 	Disse enhetene	 	stiller også andre krav til 	fag	kompetanse og spesialisering på avdelingene.
Ved sykehjemm	ene er utbredelsen av egne demensavdelinger 	blitt vanli	g	. 	I 	kommunene vi 	gjennom-
førte intervjuer 	i 	er det flere som har utvidet/er i ferd med å utvide tilbudet	 	som er rettet mot bru-
kere med 	en svært alvorlig demenslidelse.
Enkelte kommuner 	ha	r	 	en god dekn	ing av sykehjemsplasser. I et par av kommunene er det l	ikevel
slik at tilbudet beskrives som utilstrekkelig og at det er behov for flere plasser. Brukere 	som burde
hatt tilgang på en institusjonsplass 	får 	i stedet 	hjemmetjenester	. 	Mangelen på sykehjemsplas	ser 	for-
planter seg til kort	t	idsavdelinger, omsorgsbolig	er og hjemmetjenester	. Disse enhetene er ikke di-
mensjonert 	for dette. Verken fagkompetansen 	eller bemanningssituasjonen 	tilsier at de skal ivareta
denne typen 	brukere. 	 	 	Selv om hjemmetjenester er måle	t, synes det å være en oppfatning at man
ikke kommer ut	enom institusjonsplasser. Hvor grensen går er vanskelig å 	definere	,	 	og det kan være
krevende å dimensjonere r	iktig	 	mellom hjemmetjenester og institusjonstjenester.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	33

Selv om sykehjemmene i større grad er	 	blitt minisykehus, er det også 	forventet at 	stadig sykere pa-
sienter 	skal følges opp av	 	hjemmetjenesten	, e	ksemplifisert med intravenøs behandling 4	-	5 ganger i
døgnet, palliativ behandling hjemme	 	og 	oppfølging av brukere	 	med demens i sitt eget hjem. Dette
k	rever 	både 	ressurser og spesialisert kompetanse i hjemmetjenesten.
Flere informanter peker på behovet for å øke omsorgsboligtilbudet sitt for å møte behovene. En
gruppe som nevnes spesielt i denne sammenhengen er bruker	e med utfordringer innenfor rus og
ps	ykiatri. D	isse har 	mer omfattende og sammensatte behov enn tidligere	, og de	 	skal følges opp i
kommunen	e	. 	Ifølge enkelte informanter skyldes det	 	økte behovet	 	at tilbudet innenfor spesialisthel-
setjenesten legges ned	 	eller	 	oppholdstiden forkortes vesentlig	.
Flere kommuner lager nå egne «hus» 	hvor	 	tilbudet rettet mot barn og unge 	samles	 	for å møte ut-
fordringene i denne gruppen	. Her 	samler	 	kommunen	 	egne psykologer	 	for barn og ungdom	, psykia-
trisk sykepleier, PP	-	tjenesten og a	ndre tilbud til barn og unge. Det pek	es også på behovet for å sam-
arbeide godt med oppvekst i kommunen for å sørge for å finne dem som trenger hjelp og koble
innsatsen. 	En kommune oppgir å ha egne kartleggingsteam som jobber inn i barnehagene blant an-
net fo	r å kartlegge fysiske og psykiske utf	ordringer. 	Dette vil kunne gi innsparinger på sikt	,	 pekes det
på.	 	En kommune har også valgt å gå for en løsning der 	helse	-	 	og omso	r	gstjenester til 	unge samles
under en egen kommunalsjef.
For å kunne tilby likeverdige 	tjenester nå og framover, må det sats	et på tjenester langt ned i om-
sorgstrappa	, uttrykker flere	. Tjenester på et så lavt nivå som mulig, kan redusere behovet for tjenes-
ter på et høyere nivå, eller iallfall utsette behovet for tjenester. 	En informant 	sa det	 	slik	:
«I vår kommune lar vi ikke vær	e å gi praktisk bistand for eksempel. Vi har ikke råd til å la være å gi
tjenester på et lavt nivå. I disse tjenestene kan vi drive litt tilsyn, komme tidlig inn, observere, sjekke
ernæring. Noe av det viktigste vi gjør	, tenker jeg. Vi må tidlig inn.»
Velf	erdsteknologi er et eksempel på 	nye 	tjenester som kan avlaste og redusere kostnadene. Trygg-
hetsalarmer har alle kommuner. Ellers vises det til GPS, 	elektroniske 	medisindispen	s	ere, fallsen	s	orer,
kameraovervåkning m	.	m	.	 	som kan avlaste på sikt. 	I en kommune h	ar man innført digitalt tilsyn etter
ønske fra familien. Informanten sa:
«Det er jo ikke alle som ønsker flest mulig folk hjem til seg, og da kan dette være et godt tiltak, samt
gjøre tilgjengel	igheten bedre og responsen raskere.»
De fleste kommunene 	i den	ne undersøkelsen 	er i 	oppstartfasen 	når det gjelder velferdsteknologi.
Det er for dem for	 	tidlig å si hvordan dette faktisk vil virke. Flere er opptatt av at 	teknologien 	må
int	e	greres godt i tje	nesten	,	 	og det må gjøres tydelig overfor de ansatte at dette i	kke skal erstatte
dem, men være et supplement og en avlastning.	 	Det pekes på en del 	såkalte 	barnesykdommer	 	i
denne sammenheng	. Det er derfor viktig å teste ut løsningene godt, forankre blant de 	ansatte hvor-
dan og hvorfor løsningene skal benyttes	,	 	og sørge 	for at også brukere kan benytte løsningene. Be-
manningssituasjonen må ikke endres uten at man vet at virkemiddelet virker.
En informant viser til at 	bruk av velferdsteknologi	 ikke nødvendigvis g	ir besparelser. Utstyret er dyrt	,
og hvis man ikke	 	har en helt	 	klar plan på hvordan det skal benyttes og besparelser hentes ut, er det
ikke gitt at det virker besparende. 	På den annen side er det en	 	annen	 	informant fra en kommune
som har jobbet en stund 	me	d	 	dette	 	og brukt de ansatte i prosessen	,	 	som viser til gode re	sultater og
besparelser. D	a	 	oppleves som moro og nyttig samtidig.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	34

5.5	 	Det prioriteres daglig i sektoren
Ifølge informantene 	legges 	b	ehovene i sektorene	 	til grunn når det skal prioriteres mellom ulik	e sek-
torer. 	Det vises til kommuneplaner som ramme for priorite	ring. I kommuneplanene fremkommer
det hva som skal prioriteres. Er det for eksempel et mål at barn og unge skal prioriteres, legges det
til grunn for alle sektorer, ikke bare for oppvekst	området	.
Til tross for at det er behovene som skal styre prioriterin	gene, forteller informanter fra en kommune
med befolkningsnedgang i den yngre andelen av befolkningen at 	dette	 ikke skjer. I denne kommunen
er det vekst i den eldre andelen av befolkningen i kommunen. Dette skulle tilsi at helse og omsorg
skulle tilføres m	er midler. Det sies at dette er det til dels enighet om, men at det er vanskelig. Dels
handler det om at det m	å tas penger fra sektorer som også har behov som må dekkes, dels handler
det om at pleie	-	 	og omsorgssektoren er så stor. En annen informant sier a	t det av politiske årsaker
er helt umulig å kutte i tilbudet til barn og unge. En informant sa det slik:
«Det	 	er ingen som går i fakkeltog for pleie og	 	omsorg.»
Samtidig uttrykkes det at ingen sektorer egentlig ha	r	 	tilstrekkelig med rammer og at det også 	derfor
er vanskelig å flytte midler fra en sektor til en annen.	 Ingen informanter sier eksplisitt at de ikke 	k	larer
å gi et likeverdig tilbud innenfor de rammene de har, men at rammene er stramme	,	 	og til dels svært
stramme	. Summen a	v	 	statlige 	føringer	 	og p	ålegg går ikke opp med beløpet som samlet stilles til rå-
dighet for kommunen. 	En informant sa det slik:
«En 	alvorlig trafikkskadd kan velte et helt kommunebudsjett i en liten kommune.»
Enkelte peker også på at det er en utfordring at andre sektorer har krav	 	til bemanning per elev eller
barnehagebarn	 	uten at helse	-	 	og omsorg	stjenestene	 	har tilsvarende. 	Noen	 	av in	formantene 	gir ut-
trykk for et behov for å se på øremerking av sektoren og bemanningsnormer framover	. 	Represen-
tanter for politisk ledelse	 	spesielt og 	kommunalsjefer 	i kommunen, ønsker imidlertid ikke å bli mer
detaljstyrt enn de allerede er. 	En kommunalsjef	 	sa det slik:
«På en måte har jeg tro på bemanningsnormer, og på den andre siden absolutt ikke. Det 	h	adde vært
deilig i krangelen om ressurser med an	dre kommunalsjefer, men 	det 	ville ikke blitt riktig fordi samme
bemanningsnorm ikke ville passet overfor al	le brukergrupper eller overfor alle distrikter i kommunen.
Det ville ikke være til det beste for pasientene. For kommunalsjefen for skole er dette ut	fordrende.
Kommunalsjefen har tidligere prioritert enkelte skoler der det er spesielle utfordringer. Med de	n nye
lære	r	normen går ikke det lenger	.	»
Som for prioritering mellom sektorer, opplyser kommunene at det er behovene som styrer priorite-
ring 	også 	inne	nfor helse	-	 og omsorgssektoren.	 Samtidig som informantene stort 	sett 	mener tilbudet
er likeverdig	, 	mener 	no	en av de	m	 	at enkelte grupper ikke prioriteres på samme måte som andre	. I
et par kommuner mener man at eldreomsorgen er god, men at man har et stykke 	å gå 	når det gjelder
tjenester til unge,	 	og 	til 	brukere med utfordringer innenfor rus og psyk	iatri	. 	En 	informant vurderer
derfor en annen organisering av tjenestene der tjenestene organisere	s	 	ut fra brukergrupper	.	 	H	en-
sikten 	er 	å legge til rette for å 	sides	tille brukergruppene når 	prioriteringene	 	s	k	al gjøres	 	på admini-
strativt og politisk nivå	. 	I andre kommun	er er det de 	eldre med omfattende behov	 	som ikke får sy-
kehjemsplassen de burde hatt.	 	Utsagnene illustrerer at de samlede ressursene er knappe.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	35

For å kunn	e gi et likeverdig tjenestetilbud	 	og prioritere tilstrekkelig med midler til sek	to	ren	,	 	sie	s	 	det
fra 	sam	tlige kommuner at de benytter seg av statlige tilskuddsmidler. Flere mener at 	tilskuddsmid-
lene	 kan bidra godt når nye tilbud skal testes ut og kompetanse	 bygges opp. Det er likevel en utford-
ring at midlene er for knappe og at tilskudde	ne	 	opphører over tid.	 	Kommunene beskriver at de prø-
ver å få plass til de fleste satsingene innenfor budsjettet 	i etterkant av prosjektperioden 	dersom	 	de
vurderes 	som gode	 til	tak og tjenester	. 	Dette er imidlertid krevende fordi det innebærer at noe annet
må ut.
Det pekes også	 	på at det å søke 	på tilskudd 	krever ressurser og at dette ikke er like lett å ta seg råd
til i en liten kommune. Det gjør muligens at de større får rela	tivt mer enn kommuner som er ganske
små. En informant mente at:
«Kommunene må nesten ha en egen ansatt 	bare til å søke på prosjekter.»
En av informantene var tydelig på at 	toppfinansieringsordningen for 	ressurskrevende 	tjenester 	var
krevende fordi det bl	ir	 	så mye fokus på økonomi og refusjon. Dette kunne resultere i mindre godt
innrettede tjenester for alle	:
«I en bolig med 	fire 	beboere, kan det bli sånn at ressursene knyttes opp til den vi får refusjon for,
mens de andre tre i 	realiteten	 	f	å	r mindre hjelp. 	Det logiske ville være et rammetilskudd hvor målet
var mest mulig effektiv	e	 	tjenester til alle brukere sitt beste.»
En tilstrekkelig rammefinansiering vil legge til rette for en bedre innretning av tjenestetilbudet i
denne kommunen	,	 	mente vedkommende	, en	n	 	summen av rammefinansiering og statlige tilskudd.
Tilskuddet ble også sett på 	som problematisk fordi det opphører etter 67 år uten	 	at brukeren har
blitt noe mindre krevende for kommunen av den grunn.
5.6	 	Fagk	ompetanse er alfa og omega
Det gis 	uttrykk for at fa	gkompetanse er alfa og omega for kommunene. 	Det har skjedd en endring i
oppfatningen av kompetanse	,	 	blir det sagt. Tidligere ble det å jobbe i disse tjenestene 	av enkelte
oppfattet litt som en jobb som alle kunne gjøre, mens 	man 	nå ser at fagkompetanse er 	helt sentralt
for å kunne levere forsvarlige tjenester	, uttrykte en informan	t.	 Dette henger også sammen med end-
ringer i tjenestene i en mer medisinsk	faglig	 	retning som 	både 	krever 	mer og annen	 	fag	kompetanse
enn tidligere.
Selv om det gis uttrykk for at 	bem	annings	-	 	og kompetansesituasjonen 	på papiret 	er ganske god	 	i en
del av kommunene, synes det å være en stor utfordring for samtlige kommuner 	å	 	rekruttere helse-
personell. En informant sa det slik:
«Å skaffe seg kompetanse 	–	 	og spesielt sykepleiere og leger 	-	 	er en evig kamp.»
Særlig utfordrende er det å rekruttere sykepleiere, 	spesia	lsykepleiere, 	leger	 	og 	vernepleiere	.	 	Syke-
pleiere 	beskrives som helt sentral	e	 	for tjenesten	. Uten dem stopper tjenesten	 	opp. 	Enkelte 	mener
at utdanningen bør endres og mer vekt må 	legges på det å være sykepleier i en kommune. Det må
komme tydeligere fram at det også er mange faglige utfordringer innenfor den kommunale sektoren
og at det blir stadig mer av dette. 	Enkelte gi	r uttrykk for at studenter i praksis har fått en positiv
erfa	ring 	i kommunen 	med hensyn til 	muligheten for å utvikle seg faglig.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	36

Samtidig 	mener 	f	lere informanter 	at de kommunale tjenestene, og hjemmetjenestene spesielt, 	kre-
ver 	enormt	 	av sykepleiern	e	 	fordi	 	de 	jobber 	mye alene med 	stadig 	sykere pasienter. I en instit	usjon
er det flere på jobb med samme bakgrunn som man kan 	diskutere med og utveksle erfaringer 	med.
I e	n kommune vurdere	s	 	et tiltak der alle nyutdannede sykepleiere i kommunen skal begynne ved
ko	rttidsavdelingen	e	 og bygge trygghet før de går ut i hjemmetje	nestene. 	Tillitsvalgte 	etterlyser også
faglige forum i kommunen og fagdager for sykepleierne	 for å sørge for kompetanseutvikling og trygg-
het	.
Sykepleiere står mindre alene i sykehjemmene. Samtidi	g kan det vært tynt med sykepleiere på jobb
også i enkelte sy	kehjem. 	Det gis uttrykk for at bemanningssituasjonen ser bedre ut på papiret enn i
virkeligheten. Det er stadig sykemeldte og annet 	fravær 	som gjør at det er færre kvalifiserte på jobb
en	n hva de	t er	 	planlagt for. Av den grunn må det brukes vikarer. Kommun	ene bruker både faglærte
og ufaglærte vikarer. De forsøker å få faglærte, men der det ikke er vikarordninger med sykepleiere,
slik det er i noen kommuner, er det vanskeligere å skaffe fagutdanned	e. Enkelte kommuner har tatt
konsekvensen av dette og lyser n	å ut alle stillinger som faste	:	 	«vi trenger dem jo uansett»	,	 	blir det
sagt.
Enkelte har benyttet vikarbyråer, men det 	er gjerne 	siste utvei. 	Erfaringene er blandede	, det er dyrt,
flere har 	ikke boliger i kommunen for vikarer	,	 	og vikarbyråene har problemer	 	med å levere ønsket
kompetanse.	 Det rapporteres om at 	v	ed 	bruk av 	vikarbyrå kan tjenestene koste opp mot 100 p	rosent
mer enn de ellers ville gjort. Vikarbyrå er også en utfordring med hensy	n til rekruttering. Som en
informant sa:
«Vikarbyrået tar over vår	e ansatte og så hyrer vi dem inn til dobbel kostnad.»
Til tross for utfordringene med å rekruttere og beholde personell, er k	ommunene svært opptatt av
fag	kompetanse	,	 og flere viser til 	betyd	ning	en av	 egne kompetanseplaner. Slik vet de hva de har, hvor
leng	e de ansatte har igjen 	å	 	jobbe og når de derfor må erstatte folk. 	Enkelte av kommunene oppgir
imidlertid at de ikke har kommet like langt på dette. 	Selv om kompetanseplaner er et krav i Hove	d-
tariffavtalen, jf. omtale i kap. 4, er det ikke alle kommunene so	m oppgir å ha dette.
Det gis	 	uttrykk for at det ikke bare handler om å ha tilstrekkelig med kompetanse, men 	også om å
bruke den riktig. 	Dersom man ikke bruker rett kompetanse til rett bruker	 	på rett måte, vil det iallfall
bli knapt med 	ressurser i kommunen	e. 	Sykepleiere må få gjøre sykepleieroppgaver, helsefagarbei-
dere helsefagarbeideroppgaver. 	En 	kommunalsjef 	sa det slik:
«Vi må slutte å gå i den fella som nesten hele kommune	-	Norge har gått 	i. Sykepleiere og vernepleiere
må slutte å gjøre det samme som all	e andre	 	som jobber i sektoren	. En sykepleier eller vernepleier
skal ikke måke snø!	 	Profesjonskampen må løftes!	»
Et annet tiltak flere 	er opptatt av 	for å kunne bruke 	fag	kompetansen bedre	,	 	er 	muligheten for 	at
ansatte 	kan	 jobbe på tvers av enheter	. 	I en del	 tilfeller kan det være krevende 	å utnytte 	kompetansen
på tvers, fordi kompetansen	 	som trengs i ulike avdelinger og enheter 	er ulik	. 	For eksempel 	kreves
det 	en annen kompetanse i en tung demensavdeling enn i en avdeling som driver med rehabilitering
i ette	rkant av et slag. 	Likevel mener flere at arbeid på tvers av avdelinger og enheter må til 	dersom
sektoren skal sikres nok fagkompetanse	.	 I e	n kommune 	vi har s	nakket med, sier politisk ledelse at de
ansatte nå er nødt til å akseptere å jobbe sånn	. Kommunen m	å kutte kostnader og da kommer den
ikke utenom	,	 	uttrykte informanten	.

Ingen går i fakkeltog for plei	e og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	37

5.7	 	Heltidskultur	 	er et godt grep, men 	kommunene har fortsatt et
stykke å gå
S	amtlige	 	info	rmante	r	 	trekker 	frem 	tilgangen på 	fag	personell	 	som en utfordring	. 	Enkelte	 	er	farer	 	at
situasjonen me	d bemanning og kompetanse er ganske god, men tviler på om det vil fortsette sånn
framover. 	Samtlige	 	beskriver det å rekruttere og beholde personell som svært	 	krevende. 	Kommu-
nene legger 	derfor 	ned mye ressurs	er	 	i å rekruttere og beholde personell	, for u	ten 	fag	kompetansen
stopper tjenestene opp.
Heltidskultur er det 	flere	 	av kommunene som 	satser	 	stort på. 	Brukernes behov har vært førende for
dem som har satset 	på heltid. Brukernes behov er kartlagt og bemanningsbehovet vurderes i forhold
til dette. 	 	En infor	mant sier:
«Er det virkelig sånn at behovene er mindre om sommeren og i helg, eller.. «Vi har fått mange aha	-
opplevelser».
Kartlegging	s	-	 	og forankringsarbeidet har stått sentralt for å lykkes med innføringen. 	Arbeidet med
heltidskultur 	er forankret hos pol	itikerne i kommunen og på alle nivåer i tjenesten. Det er skapt en
felles forståelse for behov for endring. Det er til og med eksempler 	på politikere som sender stillings-
utlysninger i retur fordi stillingen er for liten.
Heltidskultur handler om kvaliteten	 	i tjenesten. 	Når det blir flere som jobber fullt, blir det færre an-
satte	. Dette gjør at 	både 	de 	ansatte og brukerne får færre å forhold	e seg til. 	Det bidrar 	også 	til bedre
arbeidsmiljø og bedre kvalitet for brukerne.	 Det er de små kommunene i utvalget vår	t som har jobbet
mest aktivt med heltidskultur slik de beskriver dette. 	Her tilbys alle 100 prosent stillinger. De som nå
jobber under 	1	00 	prosent	, gjør dette fordi de selv ønsker det av 	f.eks. 	familiære 	hensyn.
Det gj	ennomføres	 	flere prosedyrer i den 	kom	munale	 	helse	-	 	og omsorgstjenesten som man ikke
gjorde før. Det krever kvalifisering som ofte gjennomføres i regi av spesialisthelsetjene	sten. Dette er
krevende å få til med mye deltid og små stillinger. Heltid gjør også kompetanseheving lettere.
Flere av 	kommunene vi	ser også 	til 	at 	heltidskultur	 	har effekt på vikarbruken	. 	He	l	tidskul	tu	r bidrar til
lavere sykefravær blir det sagt, og vikarb	ruken går ned. Innenfor heltidskulturprosjektet er det også
arbeidet med nye løsninger for vikarbruk. 	Vikarutfordringer 	løses blant annet ved at ansatte har deler
av sin stilling som vikar	,	 	og at de ansatte dermed 	utgjør sin egen	 	vikarpool. 	Enkelte av komm	unene
bruker også de høyere stillingsandelene til overbelegg av sykepleiere i tjeneste. Dette gjør at tjenes-
tene ikke er	 	så utsatte for sykefravær eller annet, siden det til enhver tid da skal være nok med
fagkompetanse på jobb.
I 	noen av kommunene	 som har	 jobbet aktivt med heltidskultur mener 	man at 	dette kan ha bidratt til
det lavere sykefraværet man nå ser i tjenesten.	 	E	n 	informant uttrykte:
«Sykefraværet har gått ned med 5 prosentpoeng som følge av at kommunen tilbyr langvakter, heltid
og at ansatte får	 	være med å velge turnusordning.»
Kommunene tror 	også at 	arbeidet med 	heltidskultur 	vil ha	r positiv virkning 	på rekrutte	ringen fram-
over og på trivselen og arbeidsmiljøet blant de ansatte	, og dermed på muligheten til å beholde per-
sonell	.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	38

For å kunne 	tilrettelegge for heltid	s	arbeid har man endret arbeidstid	s	ordningene	 enkelte steder	. Det
er innført langvakter i helg og i uka	. En langvakt kan være 13 timer lang. Innføring av ulike typer
turnusordninger er trukket fram 	i 	kommuner som både har uttalte pro	sjekter på heltidskultur og
andre kommuner. Flere kommuner opererer med langvakter i helg. De som jobber slik	e	 vakter jobber
h	ver 4. helg. 	De ansatte kan også ønske seg ordinær turnus	 	og 	får endret	 	turnus	ordning	 	dersom det
er behov for det. Flere trekker f	ram at systemet fungerer godt	,	 	da de ansatte har ulike behov og 	at
det er viktig for dem å 	bli møtt	 	på dette.
Samtidig som de	t er noen kommuner som er svært bevisste på heltidskultur	,	 	og kun utlyser faste og
hele stillinger, er ikke det	te	 tilfelle i 	alle 	kommunene. 	Enkelte	 av de mellomstore	 kommune	ne oppgir
å 	ha en god del små stillinger. 	I e	n kommune jobbe	s det med dette.	 	I en 	annen kommune sier en
informant at alle deltids	s	tillingene	 	ikke er noe å være stolt over	, men at det må bli slik pga	.	 	økono-
miske 	r	essurser	 og 	en	 turnus som skal gå opp. 	Disse	 kommunen	e oppgir også å 	ha 	store utfordringer
med å rekruttere 	og beholde 	sykeple	iere.
Tillitsvalgte spesielt 	erfarer	 	ikke at lønnen nødvendigvis står i forhold til det ansvaret sykepleierne
har i kommunen, og den belastningen yrket innebærer.	 	Enkelte kommuner har forsøkt med noen
lønn	s	tiltak. 	Et par små 	kommune	r	 tilbyr en begynnerlønn	 med en ansiennitet svarende til 8 å	r i yrket.
Andre kommuner tilbyr sykepleierstillinger hvor det gis rom til å gjennomføre et spesialiseringsløp
med tilsvarende økt lønn. Kommunene 	erfarer	 	at dette har en positiv effekt på rekrutteringen.
Kommunene sjek	ker ut lønnsnivået i sitt geografisk	e område og flere forsøker å tilpasse seg dette.
En del kommuner peker på at det er utfordringer med å rekruttere når lønnen i spesialisthelsetje-
nesten er høyere eller når man konkurrerer med kommuner i omlandet med et a	nnet lønnsnivå.	 	En
kommune 	oppgir at	 	alle sykepleiere 	har 	fått 10	 	000 kroner ekstra for å jobbe i kommunen. Det er
ikke så mye, sier tillitsvalgte, men det er vanskelig å få mer fordi 	sykepleierne	 	er en 	s	å 	stor gruppe i
kommunen. I en annen kommune har man	 gitt tillegg i juni og juli for dem	 som ikke tar ut ferie i disse
månedene, og i en kommune gis stipender til egne innbyggere som utdanner seg til sykepleiere og
helsesykepleiere mot at de forplikter seg til å jobbe i kommunen etterpå.	 Flere av kommunene 	fram-
står	 likevel	 som	 litt rådville n	år det gjelder lønn. Det pekes på at sektoren er så stor at det er vanskelig
å tilby mer lønn innenfor budsjettene.
Økt l	ønn er 	i seg selv ikke nok uten at rammebetingelsene for øvrig oppleves gode	, uttrykker flere
info	rmanter. Turnusen må være satt opp m	ed tilstrekkelig fagkompetanse	,	 	og	 	kompetanseprofilen
på	 	faktisk bemanning må ikke avvike vesentlig fra hva som er satt opp. Dette 	er 	for at sykepleierne
ikke skal slite seg ut. Sykepleierne er	 	også	 	opptatt av å få bruk	t kompetansen	 	sin	 	og 	tilhøre et	 	fagl	ig
fellesskap. Flere av kommunene er derfor opptatt av å tilby sine ansatte etter	-	 	og videre	utdanning	,
og benytter statlige tilskuddsordninger til dette. 	Enkelte tillitsvalgte peker imidlertid på 	det kan være
lang	t	 	mello	m liv og lære. Blant annet er det sl	ett ikke alle	 	kommuner	 	som tilbyr høyere lønn etter
gjennomført videreutdanning.
God ledelse trekkes fram av 	flere som viktig	. Det sies blant annet at lederne ikke må være vanskelig	e
å få tak på	,	 	og kontrollspennet må i	kke være for stort. 	Fra 	en 	tillitsvalgt trekkes det fram at ledelsen
i kommunen er god	 og at det bidrar til gode tjenester og fornøyde ansatte	. 	Som et godt grep trekkes
det 	fram at personalmøtene er gjort om til kvalitetsmøter med f	okus på 	hvordan 	oppgaven	e 	best
kan 	løses. 	I samme kommune er det 	flere faste møter mellom ledere på flere nivåer, tillitsvalgte,
verneombud	, og det vurderes å innføre et k	valitetsråd med støtteforeninger, pårørende og brukere
i arbeidet med 	å utvikle tjene	sten.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	39

I 	andre kommuner	 	sies det 	at kontrollspennet blir altfor stort. Det blir ikke rom for nærledelse. Dels
skyldes dette mange ansatte, men like mye at avdelingslederne har alt	for	 	mange andre oppgaver.
5.8	 	Samarbeid på 	spesialisthelsetjenesten sine premiss	er
Mange	 informante	r	 har	 oppgitt a	t	 samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er 	ganske 	godt. 	Utveks-
ling av elektroniske meldinger og utarbeidelse av samarbeidsavtaler trekkes fram som forhold som
fungerer bra	,	 	og bedre enn tidligere.
På den annen side 	sier flere at spesialist	hel	setjenestene	 	nok ikke helt skjønner hvordan de kommu-
nale tjenestene er utformet. Kommunene skal tilrettelegge for tidlig innsats, 	forebygging, 	rehabilite-
ring og mestring. Kommunen er mer enn behandling og mer enn helse	, påpekes d	et	.
Samarbeidet om enkelte	 utskriv	n	ingsklare 	pasienter 	kan være krevende. Det er til slutt spesialist	hel-
setjenesten	 	som bestemmer hvem som skal ut av sykehuset	,	 	og da må kommunen ta 	imot 	vedkom-
mende. 	Kommunen	e	, og spesielt de mindre kommunene,	 	blir «	lillebror	»	 	i forholdet. 	Av og ti	l 	er 	pa-
sientene så krevende at det 	fordrer 	mer enn kommunen egentlig har 	av 	kompetanse og ressurser 	til
å følge opp	. 	Psykiatri trekkes fram som et spesielt krevende område knyttet til utskrivninger.
Fra e	n kommune trekke	s de	t	 	fram at sykehuset ikke er vill	ig til å ta hensyn til at kommunen er i en
omstillingsfase der de	t	 	bygge	s	 	nytt sykehjem, omsorgssenter og 	fl	er	e	 	korttidsplasser. Det	te	 	gjør at
kommunen må bære økte kostnader til overliggedøgn, mens de	n	 	samtidig jobber med 	å	 	øke 	kapasi-
teten og 	bedre 	kvalit	eten på tilbudet	 	i kommunen	.
Samtidig 	påpekes det 	at flere sykehus gjør en stor innsats i å skolere ansatte i kommunen og legge
til rette 	for	 	kvalif	i	sering	,	 	og at samarbeidet om utvikling av kompetanse går bedre enn 	tidlige	re	.
Flere	 informanter 	er tydeli	g på at både 	spesialisthelsetjenesten	 og 	de kommunale helse	-	 og 	omsorgs-
tjenestene	 	har et felles ansvar for forsvarlige tjenester. Man kan ikke bare 	skyve	 	pasienter 	nedover	.
En informant sa det slik:
«Tjenestene må 	sammen gå inn i gråsonene i samarbeidet fo	r å avdekke hvordan tjenestene bør
utformes til beste for brukeren/pasienten.»
5.9	 	Bruk av private	:	 	et tveegget sverd
Kjøp av private 	er ikke	 	utbredt i kommunene vi har	 	gjennomført intervjuene	. Det er eksempler på
noe	 	kjøp av BPA	, 	kjøp	 	av boligtjenester 	og and	re tjenester til brukere med utfordringer 	innen	 	rus og
psyk	iatri	. Samtlige 	kommuner 	trekker 	fram at kjøp fra andre skjer i et lite omfang.
Det finnes 	noen	 eksempler på kommuner som benytter private leverandører i h	jemmetjenesten. 	Det
pekes på at dette er e	t politisk valg. Hvem som styrer politisk synes å ha stor betydning for bruken
av private løsninger. 	En kommune sier de	 	nå	 	avvikl	er	 	kjøp fra private innenfor 	hjemmetjeneste	ne
fordi tjenestene ikke 	er særlig egnet f	or konkurranseutsetning. 	N	edenstående utsa	gn 	illustrerer
dette	:
«Private har ikke insentiv til å gjøre seg selv overflødige gjennom å legge til rette for hverdagsreha-
bilitering og mestring.»

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	40

En	 	kommune 	sier at den 	tidligere 	brukt	e	 	private leverandører 	i s	ykehjem	, men	 	at kommunen vant
siste anbuds	konkurranse	. 	I denne kommunen er fokuset på 	å 	drive effektivt svært høyt	 	fordi den
kommunale enhetslederen nødig vil tape en ny anbudsrunde. 	Hovedtillitsvalgte mener at konkur-
ranseutsettingen har ført til at bemanningen er 	sterkt be	skåret	.
I en annen kommu	ne ble konkurranseutsetting av et nytt sykehjemsbygg vurdert, men dette ble
skrinlagt 	på grunn av 	stor motstand blant ansatte i eksisterende 	sykehjemsbygg og blant beboerne
som ikke ville at de ansatte skulle byttes ut. 	I en annen kommune leverer en 	privat	 	stiftelse syke-
hjemsplasser. Tilbudet oppfattes å være av tilsvarende kvalitet som det kommunale, men det er
vanskelig å avvikle plassene når	 	man 	nå 	bygger om institusjonstjenestene.
I k	ommunene mener 	man at 	de stort sett har god kontroll med kompetanse og	 kvalite	t	 der de kjøper
tjenester. 	Det vises til	 månedlige rapporter og månedlige møter. 	Enkelte føler seg imidlertid ikke like
trygge på at 	de har 	tilstrekkelig kontroll med kvaliteten på tjenesten.
Kommunene sier 	man 	at det ikke finnes 	mange helprivate l	øsninger utover det kommunen selv tilbyr
eller kjøper. Samtidig pekes det på at det har utviklet seg noen flere slike tilbud de siste årene e	ller
at noen tilbud er 	i ferd med å komme 	i kommunen/nabokommunen. Dette er tjenester lenger ned i
omsorgstrappa so	m husvask, hjelp til å dusje, hjelp til 	å 	handle, kaf	é	besøk og andre aktivitetstilbud
som tilbys	. I en kommune er tilb	y	derne også inne i syke	hjemmet og aktiviserer beboerne. Disse har
pårørende som 	har 	kjøpt tjenesten. 	For de	m	 	som jobber i sykehjemmet besk	rives dette som en av-
lastning og som et godt tilbud. 	De 	ser at brukerne har godt av det, og skulle ønske de ansatte kunne
ha gjort mer av det	te selv.
Enkelte mener	 det kan komme mer av denne typen tjenester framover	, d	els fordi flere har råd til det	,
og d	els fordi det er grenser for hva en kommune kan tilby. 	 	En 	kommunalsjef	 	mente det 	kunne ha
den fordel at det vil kunne avlaste tjenestene	 	fra	mover	, og uttal	te	 	følgende:
«Vi blir dobbelt så mange eldre framover, men jeg kommer ikke til å få doble 	budsjette	r	. Da kan det
være fint om enkelte som vil ha noe mer kjøper seg tjenester, slik at vi kan gi et forsvarlig tilbud til
dem som må ha 	tjenester.»
Samtidig ble det påpekt at dette også kan utfordre oppfatningen blant folk om at tjenestetilbudet er
likeverdig	.	 	Flere s	like private løsninger	 	vil 	også 	kunne gjøre rekrutteringen ytterligere krevende på
sikt	, ble det sagt	.

Ingen går i fa	kkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	41

6	 	Tjenester på strekk
Flere funn tyder på at helse	-	 og omsorgstjenestene er på strekk. Andelen av 	offentlige budsjetter som
går til sektoren er m	er eller mindre u	e	ndret det siste tiåret. Samtidig har brukerne mer omfattende
behov innenfor alle aldersgrupper. Antallet sykehjemsp	lasser står på stedet hvil, mens 	flere står på
venteliste. Tildelingen av praktisk bistand går ned.
Fortsatt 	tilbys mange 	sykepleiere deltidsstillinger	,	 	og vikarbruken er høy. 	Kommunene strever med å
rekruttere og beholde nok fagkompetanse. 	Heltidskultur 	synes å være en del av løsningen. 	Turnusen
må også være satt opp med	,	 og gjennomføres med 	en bemanning som gjør at sykeplei	erne ikke sliter
seg ut. 	Det krever at 	kommunene 	har tilstrekkelig med ressurser 	til å tilby hele	, 	faste stillinger	,	 	og en
bemanning som gir en rimelig arbeidsbelastning for dem skal jobbe i sektoren	.
Oppgaveoverføringen fra sykehus	ene	 krever 	en helt anne	n oppfølging av brukere og pasienter i 	kom-
munene	 enn tidligere	. Tall for reinnleggelser og overliggedøgn, 	tyder	 på a	t kommunene ikke er rustet
for alle de nye oppgavene som er tilkommet de senere årene. 	Kommunene må sikres ressurser til å ta
seg av stadig 	sykere	 	innbyggere	 	i kommunen	 	og rekruttere og beholde 	nødvendig fagkompetanse	.
Dagens finansiering er 	ikke	 	tilstrekk	elig.
6.1	 	Mer omfattende behov	, samme relative økonomiske rammer
Fra 	k	ommun	alt hold 	peke	s 	det på	 behovet for å 	yte 	tjenester leng	st mulig 	ned i 	omsorgstrappa for 	å
møte	 	behovene 	til brukerne 	innenfor gjeldende budsjettrammer	.	 	God kartlegging og tidlig innsats
kan bidra til godt innrettede tjenester, til tjenester av god kvalitet og effektiv ressursinnsats.
Brukerne har mer omfattende behov
Kommun	ene beskriver et høyt kostnadsfokus 	i tjenestene. Satsingen på 	hjemmetjenester er 	delvis
begrunnet i dette	. 	De nasjonale t	allene vi presenterte i kapittel 3 bekrefter 	dels 	denne utviklingen	.
Utgiftene til aktivisering	-	 	og servicetjenester går opp. Utgiften	e til hjemmetjenester ligger omtrent
på samme nivå, mens 	utgiftene til institusjon	 	går relativt sett ned	.
Til tross for tidlig innsats	 viser tall fra 	KOSTRA	/IPLOS presentert i kapittel 3 at 	det er flere av 	brukerne
som 	har 	mer	 	omfattende behov enn før og 	det ytes langt mer 	hjemmesykepleie enn tidligere. 	Dette
er ikke så 	overraskende all den t	id det er forventet at sykere pasienter skal følges opp i kommunene
og folk lever lenger med kroniske sykdommer, 	kreft og demens enn tidligere, jf. omtale i kapittel 4	.
De skrøpeligste eldre venter på sykehjemsplass
Det blir relativt 	sett stadig flere yngre brukere innenfor sektoren	, mens andelen eldre brukere går
ned	. Noe av dette kan trolig forklares med en friskere eldrebefolkning enn tidligere	 	og en lavere
befolknin	gsvekst i alderskategorien 80	-	89 år, jf.	 	kapittel 3	. 	Samtidig er de	t forhold som kan tyde på
at de skrøpeligste eldre ikke får et godt nok tjenestetilbud. 	Langtidsopphold i sykehjem er en tjeneste
som før	s	t og fremst er forbeholdt 	de 	eldre brukere. 	Antalle	t institusjonsplasser 	i Norge 	har stått mer

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	42

eller mindre på stedet 	hvil de siste ti årene. 	I 2009 var det 42	 	438 institusjonsplasser mot 42	 	060
plasser i 2017.
4

Fra 2018 ble kommunene pålagt å rapportere på hvor mange som venter på sykehjemsplass mens
de 	mottar et forsvarlig tjenestetilbud hjemme eller på korttidsplass. 	Den første rapporteringen 	pub-
lisert i mai 2018, 	viser at 44 prosent av landets kommuner har personer på venteliste til langtidsopp-
hold i sykehjem eller tilsvarende bolig. Samlet er det 1420	 	personer på venteliste. 	 	Av disse bor 457
personer i eget hjem, me	ns 963 personer er tildelt korttidsplass.
Helsedirektoratet har også bedt kommuner som har tilgjengelig informasjon om antallet personer
på venteliste til korttidsopphold om å oppgi dette.	 	Disse tallene viser at 446 personer står på vente-
liste til 	korttidsopphold.
5
 	 Samtidig som om lag 1420 personer venter på langtidsopphold, 	er antallet
institusjonsplasser lavere i 2017 enn i 2009	. 	Ventelistetallene	 	kan tyde på at langtidstilbudet ikke er
godt nok	, ev. at hjemmetjenestene ikke er godt nok bygget u	t og bemannet til å ta seg av de svakeste
eldre. 	Dette 	er en av flere indikasjoner på	 	en presset sektor.
Terskelen for å få tjenester er høyere
Når pasienter som venter på langtidsplasser bebor k	orttidsplasse	r	, 	fortrenger det brukere med 	be-
hov for opptren	ing som 	i stedet 	må motta dette hjemme. 	Kommuneundersøkelsen bekrefter at det
er slik i noen av kommune	ne	. 	 	Dette kan tyde på at kommunene ikke har dimensjonert riktig med
hensyn til å dekke behov	ene til de eldste med omfattende behov, og 	at 	dette får ring	virkninger for
brukergrupper i alle ald	re	. 	Ressursene synes ikke å strekke til	 	for 	både 	å 	møte behovene for varig
pleie	, 	opptrening	 	og tidlig innsats	.
I kapittel 3 pekte vi på at det ikke er brukt	 mer ressurser i sektoren relativt til totale offentlige utg	ifter
i Norge 	i perioden 	2009 til 2017	. Andelen av kommunebudsjettet som går til helse og omsorg 	er om
lag det samme de siste tre årene også. Det til tross 	for at flere av brukerne har omfattende 	behov.
Når ressursene til sektoren som andel av 	offentlige utgifter står stille	,	 	til tross for 	at det blir flere
brukere	 med et større omsorgsbehov, er det et spørsmål om brukerne får det tilbudet de 	burde fått.
Det er også et 	spørsmål om 	brukere med mer 	omfattende behov 	fortrenger andre brukere som kva-
lifiserer til å få tjenester. Tall for mottakere av praktisk bistand kan tyde på dette. Med unntak av for
de yngre brukerne, går tildelingen av praktisk bistand ned.
Terskelen for å motta helse	-	 	og omsorgst	jenester er blitt høyere enn før. 	Brukernes oppfa	tninger av
tjenestene gjengitt i Difis brukerundersøkelse, viser at brukerne i 2017 er mindre fornøyd enn i tidli-
gere år (Menon, 2018).
Informasjonen fra kommunene tilsier at det er krevende å møte behovene	 	både til brukerne med
omfattende behov samtidig 	som det skal legges til rette for hjemmetjenester og tidlig innsats. Det
er utfordrende å gi et godt tilbud til alle brukergrupper, noe som tyder på stramme økonomiske
rammer og tjenester på strekk.

4	 SSB.	 Statikk om omsorgstje	nester
5	 Regjeringen.no 16.5.2018

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	43

Kommune	ne	s	 	prioriter	ing av 	helse og omsorg
Kommunene pr	ioriterer forskjellig. 	Ressursbruken er høyere enn 	forventet 	i	 region Nord	. 	Mønsteret
er motsatt i Midt	-	Norge	 og i Sør	-	Øst	 med unntak for de minste kommunen	e	 i sistnevnte region. 	Også
i region Vest prioriter	es sektoren høyere i de minste kommunen	e	, mens de	t	te	 	ikke er tilfelle for alle
kommuner i regionen. 	Samdata finner det største avviket mellom faktiske utgifter og beregnet ut-
giftsbehov i de kommunene som har høyest frie disponible inntekter. I disse 10 kom	munene brukes
det i gjennomsnitt 9 000 kr	oner	 mer	 per innbygger enn hva man skulle kunne forvente ut fra utgifts-
behovet. 	Samtidig har Menon (2018) vist at det er en 	negativ sammenheng mellom nivå på frie inn-
tekter per innbygger og andelen av kommunens utgi	fter til helse	-	 og omsorgstjenester. 	M	ye 	frie inn-
tekter 	benyttes til andre ting enn helse og omsorg.
Kommunalsjefer 	oppgir at de ikke 	forventer å 	få 	doble budsjetter selv om det blir dobbelt så mange
eldre. De kommunale lederne synes å akseptere at det er	 	slik. Tilsvarende ser man fra en svensk
undersøkelse 	fra 2014 	gjennomført i 59 kommuner	 av Arbetsmiljöverket	. Her har man sammenlignet
teknisk etat og hjemmetjenestene. Undersøkelsen viser at i hjemmetjenesten har sjefene flere med-
arbeidere, arbeidssituas	jonen for både sjefer og medarbeidere er 	mer presset, mulighetene for å
påvirke egen arbeidssituasjon er mindre og tilgjengelige ressurser er mindre. Det er liten grunn til å
tro at bildet ser vesentlig annerledes ut i Norge. 	Helse	-	 	og omsorgssektoren er t	rolig dårligere stilt
enn andre sektorer 	også i Norge	.
6.2	 	 	Velferdsteknologi er noe av løsningen, men 	ikke alene
Velferdsteknologi er satt på kartet det siste tiåret. Velferdsteknologi er både ment å kunne 	bidra til
å 	yte tjenester av god kvalitet, men også k	unne avlaste tjenesteutøverne og gi bespa	relser i tjenes-
tene. Ulike former for velferdsteknologi prosjekteres i alle kommunene hvor vi har gjennomført in-
tervjuer og trekkes fram som tiltak som kan heve kvaliteten på tjenestene og avlaste fagpersonellet.
V	elferdsteknologi er også belyst i andre u	ndersøkelser. 	I NOU 2016:3 omtales 	Lister	-	samarbeidet 	i
seks kommuner i Agder	. Gjennom samarbeidet	 	er	 	ulike velferdsteknologiske løsninger	 	prøvd ut	. I
NOU	en	 vises det til at samarbeidet er evaluert og at evalueringe	n viser at kommunene ville hatt 1400
fler	e institusjonsdøgn i 2014 med tidligere organisering	 og arbeidsmåter	. Til tross for en økning med
over 750 eldre over 67 år i kommunene hadde antall beboere på institusjon gått ned. Tilsvarende
hadde antallet som mo	ttok hjemmehjelp økt	 	som et resultat av v	elferdsteknologi og nye måter å
jobbe på	.
6

Helsedirektoratet viser også i sine gevinstrealiseringsrapporter om nasjonalt velferdsteknologpro-
gram til betydelige gevinster med hensyn til både kvalitet og kostnader v	ed bruk av velferdsteknologi.
«De viktig	ste gevinstene 	oppgis 	å 	være 	utsatt behov og redusert antall besøk fra hjemmetjenester,
utsatt behov for institusjonsplass, økt trygghet, frihet, mestring og selvstendighet for brukere og på-
rørende, redusert belastn	ing for tjenesten og mindre bruk av tvang	».
7

6	 NOU 2016:3 Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomi, side 225
7	 Helsedirektoratet IS	-	2557 Andre gevinstrealiseringsrapport med anbefalinger

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	44

Flere prosjekter synliggjør et stort potensial i bruken av velferdsteknologi forutsatt god organisering,
forankring og opplæring	.	 Velferdsteknologi 	kan 	være en del av løsningen, men vil kreve investerings-
utgift	er før nytten kan tas ut. 	Velferdsteknologi kan heller ikke 	erstatte behovet for kompetent	 	fag-
personell	, og løser følgelig ikke alle problemer i sektoren	.
Vår undersøkelse tyder på at ansatte og br	ukere 	bør 	involveres godt i 	utvikling og innføring	 	av 	løs-
n	ingen	e	 	dersom de skal komme til nytte på en gagnlig måte	. Kommunen må ha en klar plan for
hvordan løsningene skal brukes og gevinsten tas ut. Velferdsteknologi synes 	foreløpig 	ikke å ha lettet
utfordringene med å rekruttere og beholde personell	 	i vesentlig	 	grad i kommunene vi har 	studert	.
6.3	 	Kommunen	e 	har store ut	fordringer med å rekr	uttere tilstrekkelig
med fagkompetanse
Vår undersøkelse tyder på at det har oppstått en erkjennelse i kommunene av at uten fagkompe-
tanse vil det ikke være mulig å gi forsvarlige t	jenester framover med de kravene som stilles til medi-
sin	skfaglig behandling i kommunene i dag.
Svært krevende å 	rekruttere fagpersonell
Samtidig er 	kommunene	 like tydelige på at det å skaffe til veie nødvendig fagkompetanse og da spe-
sielt sykepleiere, er 	en av de største utfordringene sektoren står overfor. De	tte underbygges av fun-
nene i KS arbeidsgivermonitor so	m er omtalt i kapittel 4. Sykepleiere og spesialsykepleiere 	er den
yrkesgruppen i tillegg til leger	,	 	som er vanskeligst 	for kommunene 	å rekruttere	. Undersøkelser gjen-
nomført av 	Gautun mfl (2016), Ugreni	nov mfl (2017) 	og NAV peker på det samme. 	Blant kommunene
vi har snakket med er det både kommuner som tar utfordringen på alvor og gjennomfører tiltak, og
kommuner som ikke gjør dette i samme grad. Ko	mmunene i sistnevnte gruppe synes å ha større
utfordring	er med å rekruttere og beholde personell enn kommunene som har en bevisst tilnærming
til dette og satser på flere virkemidler samtidig	 	for å rekruttere og beholde kompetente sykepleiere
og spesialsyke	pleiere	.
Enkelte kommuner tar gode grep	, men 	har 	fortsa	tt utstrakt bruk av deltid
En undersøkelse NSF
8
 	har foretatt bekrefter at flere kommuner 	nå 	jobber aktivt med rekruttering.
Undersøkelsen viser at i overkant av 150 kommuner har tatt grep for å rekrut	tere og beholde syke-
pleiere	.	Det mest effektive tiltak	 	vi har 	fått informasjon om,	 	er 	arbeid	et	 	med heltidskultur. 	Bruk av
langvakter synes også å ha 	betydning for kvaliteten på tjenestetilbudet og ansattes mulighet for en
fleksibel turnus.
Tilbud om faste,	 	hele stillinger gir resultater blant annet fordi det gir ansatte forutsigbarhet. De blir
dermed ikke tvunget inn i deltidsstillinger som gjør at de	 	må 	takke ja til ekstravakter som kan være
ugunstig med hensyn til vaktene de allerede har og muligheten for	 	rekreasjon etc. mellom vaktene.
Heltidskultur gir bedre arbeidsmiljø, lavere sykefravær og bedre tjenester til brukerne.

8	 https://sykepleien.no/2018/05/disse	-	15	5	-	kommunene	-	tilbyr	-	noe	-	ekstra	-	til	-	sykepleiere

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	45

Like fullt har fortsatt e	n 	del norske kommuner	 	mye ugjort med hensyn til å 	rekruttere og beholde
personell	. Fortsatt er det slik at 	omtrent halvparten av sykepleierstillingene som lyses ut nasjonalt
lyses ut som deltidsstillinger. Tidligere undersøkelser viser at sykepleierne øns	ker fast stilling, høy
stillingsandel og 	ønsker å bruke kompetansen sin	. 	I enkelte av kommunene vi har 	stude	rt	 	har de
forstått dette og utlyser nå kun faste, hele stillinger. De er tydelig på at dette gjør det enklere å
rekruttere og beholde sykepleiere.
V	ikarbruken tærer på de ansatte og er dyrt
Sykepleierforbundet har gjennomført en undersøkelse som viser at k	ommunene brukte om lag 1,1
mrd. kroner på vikarutgifter i 2017. Dette utgjør en økning på 21 prosent sammenlignet med 2016.
En undersøkelse utført a	t NSF i 2018 viste at på landsbasis er 18 prosent av planlagte sykepleiervak-
ter ikke dekket med sykepleiere	,	 jf. omtale i kapittel 4	. Kartleggingen viser at det er færre	 sykepleiere
og helsefagarbeidere på vakt enn planlagt, mens det ofte er flere assisten	ter på vakt enn hva det er
planlagt for. 	Slik er det også i flere av kommunene vi har snakket med. Dette g	ir	 en merbelastning på
sykepleierne som er på jobb	, fører til at flere blir syke og forsterker igjen behovet for vikarer	.
I flere	 	av kommunene vi har 	gjennomført intervjuer 	bruke	s 	ufaglærte som vikarer.	 	Mange ubesatte
stillinger og stort innslag av vikar	 	og	 	ufaglærte	, legger bør til byrden for dem som allerede jobber i
tjenestene	,	 	opplyser tillitsvalgte	. Høyt sykefravær kan være en 	indikasjon på dette.	 	I 2016 var det
137	 	950 årsverk innenfor omsorgssektoren i kommunene og et sykefravær svarende til 15	 	565,18
årsverk
9
. Dette innebærer et samlet sykefravær på 11,3 prosent. 	I kommunene vi har 	vært og 	som
har lyktes med heltidskultur	,	 	ha	r sykefraværet g	åt	t ned. Hele, faste stillinger og vikarpool med egne
sykepleiere, synes å være gode 	løsninger 	med hensyn til ar	beidsmiljøet og sykefraværet.
Kommunene	 	er	 	lite attraktiv	e	 	for 	nyutdannede
Det å rekruttere og beholde nyutdannede er 	svært vikt	ig for kommunene.	 	Studenter oppgir at det
ikke er like attraktivt å begynne i kommunen	e	 som i spesialisthelsetjenesten	. 	D	ette h	andle	r	 dels	 om
trygghet	 	og muligheten til å utvikle seg selv faglig	.	 	I e	n kommune vurdere	s	 	det 	derfor at alle nyut-
dannede skal 	få begynne på korttidsavdelingen for å ha et fagmiljø rundt seg i begynnelsen før 	de
begynne	r	 	å jobbe ute i hjemmetjenestene. 	 	E	nkelte peker også på tettere samarbeid med høgsko-
lene, 	samt på muligheten for 	å gi de kommunale helse	-	 	og omsorgstjenestene større plass i utdan-
ningsløpet. NSF 	(2018) 	har vist at kommunene i for liten grad tilrettelegger for oppfølging av studen-
ter i kommu	nen	.	 	Kommunene har	 	et potensial i 	å 	gjøre denne jobben bedr	e, 	noe som trolig o	gså er
nødvendig for 	å 	lykkes med å 	rekruttere og beholde nyutdannede.
Videreutdanning må lønne seg
Etter	-	 	og videreutdanning kan være 	nødvendig 	for å beholde personell	. 	Skal et	ter	-	 	og videreutdan-
ning være et vellykket 	virkemiddel	, må det imidlertid legge	s til rette for det, peker enkelte tillitsvalgte
på. Det må ikke bare komme på toppen av alt annet man gjør	,	 	og det må gi uttelling lønnsmessig.
Flere tillitsvalgte rapporterer a	t det ikke er noe	n	 automatikk i at etter	-	 og videreutdanning resulterer
i bedr	e lønn.

9	 SSB. Årsverk og fravær innenfor pleie og omsorgstjenesten.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	46

Lønn som står i forhold til ansvar og belastning
Ansatte som jobber innenfor helse	-	 	og sosialsektoren er utsatt for sykefravær knyttet til muskel	-	 	og
skjelettplager på g	runn av høy forekomst av mekanisk eksponering. Sykefraværstilfeller grunnet
an	gst og depresjon er utbredt i mange yrker innenfor helse	-	 	og sosialsektoren. Mange ansatte i
denne sektoren jobber i yrker med høy eksponering knyttet til flere psykososiale og o	rganisatoriske
risikofaktorer på arbeidsplassen. 	Hovedt	illitsvalgte spesielt 	g	ir uttrykk for at lønnen 	ikke står i for-
hold til det ansvaret sykepleierne har i kommunen, og den belastningen yrket innebærer. Kommu-
nene har en stor utfordring med å rekrutter	e og beholde ansatte	,	 	og lønn er en del av dette bildet.
Noen av kommunene til	byr en begynnerlønn med en ansiennitet svarende til 8 år i yrket. Andre
kommuner tilbyr sykepleierstillinger hvor det gis rom til å gjennomføre et spesialiseringsløp med
tilsvare	nde økt lønn. Kommunene 	erfarer	 	at dette har en positiv effekt på rekruttering	en.
Flere av kommunene framstår samtidig 	som 	litt rådville når det gjelder lønn. Det pekes på at sektoren
er så stor at det er vanskelig å tilby mer lønn innenfor budsjettene. D	ette bidrar også til at det å
rekruttere og beholde personell oppleves som en 	kontinuerlig kamp. 	 Igjen blir det likevel et spørsmål
om ressursene er tilstrekkelige for 	å legge til rette for gode arbeidsbetingelser i sektoren, hele, faste
stillinger, en go	d grunnbemanning, nok fagkompetanse og en lønn som står i forhold til det ansv	aret
en jobb i de kommunale helse	-	 	og omsorgstjenestene innebærer. 	Uten 	ressurser til dette, vil det bli
stadig mer utfordrende å rekruttere sykepleiere og spesialsykepleiere fra	mover.
6.4	 	K	ommunene 	synes ikke 	rustet for oppgave	-	 	og ansvars	overføringen
fra spesialisthelsetjenesten
Fra kommunalt hold vurderes samarbeidet med spesialisthelsetjenesten som relativt godt, men det
etterlyses større forståelse for hvordan kommunen jobber o	g 	for ansattes 	fagkompetanse. Kommu-
nene tilbyr mange ulike t	jenester og er ikke spesialister slik spesialisthelsetjenesten er.
Økning i reinnleggelser	 	og overliggedøgn
Samhandlingsreformen la opp til at 	et større ansvar og 	flere oppgaver skulle flyttes ut	 i kommunene.
Det er likevel et spørsmål om ressursene 	er ti	lpasset dette og 	om 	kommunene er rustet for oppga-
vene	. Antallet 	reinnleggelser 	har 	for 	g	ått	 	opp siden 	innføringen av 	samhandlingsreformen. Samdata
viser at 	det 	var 	101 862 dag	-	 	og døgnopphold på n	orske sykehus som 	var reinnleggelser	 	i 2016 	(	et
opphold elle	r behandling for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager etter en forutgående utskrivning	)	.
Dette tilsvarer vel 9 prosent av alle dag	-	 	og døgnopphold	. 	Omfanget av reinnleggelser økte fra 8,5
prosent i 2	011 til 8,9 prosent i 2013, og økte ytterligere til 9,1 pros	ent i 2016. De fleste reinnleggelser
(69 prosent) kommer i løpet av de første 14 dagene etter en behandling, og 45 prosent kommer
innen den første uken.
Kommunene skal betale for utskrivningsklar	e 	pasienter 	som blir liggende i sykehus. I 2019 e	r døgn-
prisen per 	overliggedøgn på 4	 	885 kroner.	 	Samdata viser at det i 2017 var 81 032 liggedager på sy-
kehus for utskrivningsklare pasienter som var ferdig behandlet og ventet på kommunale helse	-	 	og
omsorgst	jenester. Nivået av liggedager på sykehus for uts	krivningsklare pasienter falt betydelig fra
2011 til 2012 da Samhandlingsreformen ble implementert, men økte årlig fra 2014 til 2016. Fra 2016
til 2017 har nivået av opphold og liggedager for utskrivningskla	re pasienter vært stabilt.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	47

Gitt utviklingen i an	tall reinnleggelser og 	i 	antall utskrivningsklare	 	pasienter	, kan det	 	stilles spørsmål
ved om overføringen av oppgaver har gått 	for	 	langt	, 	om pasienter skrives for raskt ut av sykehuset
og om kommunene er i s	tand til å ivareta de utskrivningsklare	.
Flere p	olikliniske konsultasjoner og færre liggedøgn øker presset på kommu-
nene
Tall over kostnadsutviklingen i spesialisthelsetjenestene viser at utgiftene er noe redusert de senere
årene. Samtidig behandles flere	,	 mens	 antall	et	 liggedøgn i sykehus går ned.	 Antal	let polikliniske kon-
sultasjoner i somatiske institusjoner økte fra 	om lag 	3	 	875	 	000	 	i 20	08	 	til 	om lag 	6	 	05	1	 	000 	i 2017.
Dette tilsier en økning på 	drøye 56 	prosent.	 	Antallet polikliniske konsultasjoner i ins	titusjoner i psy-
kisk helsevern	 	økte fra 	om lag 	1	 	75	8	 	000 	i 2008 til 	om lag 	2	 	87	7	 	000 	i 2017. 	Dette er e	n økning på
drøye 	63	 	prosent. 	Antall l	iggedager i somatiske institusjoner 	utgjorde 	om lag 4	 	650	 	000 i 2008 mot
3	 	830	 	000 i 2017.	 	Dette tilsvarer en reduk	sjon på vel 17,5 prosent. Antall l	iggedager i i	nstitusjoner i
psykisk helsevern 	ble	 	redusert fra 	om lag 	1	 	485 	00	 	liggedager i 2008 til	 	om lag	 	1	 	13	5	 	000 	liggedager
i 21	07	. 	Dette er e	n reduksjon på i underkant av 	24	 	prosent.
10

Økningen i antallet konsultasjo	ner i kombinasjon med en reduksjon i antallet l	iggedager, bidrar til et
økt press på kommun	ale helse	-	 	og omsorgstjenester	.	 	Skal de kommunale tjenestene ta et stadig
større ansvar for det som tidligere lå til spesialist	helsetjenesten	, må de 	være 	økonomisk o	g kompe-
tansemessig rustet for dette. 	Slik situa	sjonen er	,	 	ha	r kommunene verken tilstrekkelig med 	fagkom-
petanse eller økonomiske rammer 	svarende til det ansvaret de har fått.
Behov for mer kompetanseoverføring og kompetanseutvikling
Norske kommuner er gene	ralistkommuner. Det er et spørsmål om alle 	kommuner uavhengig av stør-
relse er i stand til å ivareta et behov for stadig mer spesialiserte tjenester i	nnenf	or	 	helse	-	 	og om-
sorg	stjenesten	 	hvor kravene til spesialisert fagkompetanse blir stadig større. Dette vi	l i så fall kreve
godt samarbeid med helsef	oretakene om opplæring, sertifisering og gode systemer og tjenester i
forbindelse med utskriving fra sykehus	, slik samarbeidsavtale om kompetanseutvikling og utdanning
for A	-	hus og kommuner i regioner legger opp t	il. Her heter det	 	at man ska	l	:	 	«Legge til r	ette for gjen-
sidig kompetanseoverføring og kompetanseutvikling i kommuner og sykehus. Legge til rette for gode
utdanningsforløp, læretid og samarbeid om praksis.	»
Kommunene må ha midler til å følge dette opp	. Enh	etsledere og tillitsvalgte i kommunene vi h	ar vært
i samtaler med, gir uttrykk for at det er altfor lite hospitering og kompetanseoverføring fra sykehus
til kommune og vise	-	versa.
6.5	 	P	å vei mot 	en todeling innenfor helse	-	 	og omsorgstjenestene	?
I NOUen 	Det vik	tigste først	 	heter det	 	at ø	kte 	forventninger skaper et pr	e	ss på tjenesten	. KANTAR
TNS Helsepolitiske barometer fra januar 2019 viser at mer 	enn seks av 10 mener at vi har et todelt
helsevesen der personlig økonomi har betydning for hvor god behandling man	 	får, og andelen er
økende.

10	 SSB. Spesialisthelsetjenesten. Aktivitet og døgnplasser

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	48

De	rsom kommunene ikke klarer å levere det befolkningen 	forventer	, kunne en forvente at innbyg-
gerne gikk ut i markedet og skaffet seg tjen	ester	 	i den grad det finnes et marked	.
Små marginer for private aktører
I vår undersøkelse	 	finner vi ikke at kommunene be	nytter private aktører i utstrakt grad. De oppgir
heller ikke at det finnes mange helprivate helse	-	 	og omsorgstjenester 	utenom kommunene	,	 	det de
er kjent med	. 	Marginene innenfor sektoren synes heller ikke å være store. 	På opp	drag fra NHO Ser-
vice og Handel 	har Menon 	(2018) 	analysert privat behandlings	-	 	og omsorgsvirksomhet. Rapporten
omfatter i overkant av 2.200 virksomheter organisert som aksjeselskap (AS) og stiftelser (STI).	 	Ifølge
Menon er m	arginene i bransjene små. Sykehje	m og hjemmebaserte omsorg oppgi	s å ha driftsmargi-
ner på 2 p	rosent	 i 2015, 2016 og 2017.	 Hoveddelen av overskuddet i AS'ene kanaliseres tilbake i drift
og utvikling for de fleste tjenesteområdene. Det tas ut lite i utbytte.
Bemanning skåret til beinet
Årsa	ken til at marginene er små kan	 ha sammenheng med at 	kommunene allerede driver med svært
lave kostnader og at det derfor er lite å hente.	 Funn fra vår undersøkelse tyder på dette. 	En kommune
oppgir 	for eksempel 	å drive sykehjemmet selv etter å ha vunnet 	i 	konkurranse med private aktører.
Denne konkurransen oppgis å ha bidratt til at 	sykehjemmet drives svært kostnadseffektivt. Tillits-
valgte mener	 	at konkurranseutsettingen har bidratt til 	at bemanningen er 	«	skåret 	ned til beinet og
vel så det	»	. 	Det er ikke me	r å hente	, de ansatte sliter seg ut og søker seg vekk	.	 Samtidig er det svært
krevende å 	få gjennomslag blant de kommunale lederne om å øke	 	bemanningen	. Dette skyldes at
ledelsen frykter at 	et spørsmål om økt bem	anning vil føre til nye runder med konkurrans	eutsetting.
Kraftig innslag av konkurranse kan slå uheldig ut dersom det ikke er stilt 	tilstrekkelig krav til standard
på tjenesten, bemanningskrav eller kompetansekrav.
Høyere terskel for 	tjenestetildeling	 	kan	 	skape 	en todelt helse	-	 	og omsorgstje-
neste
I 	kapittel 3 viste vi 	at 	det 	blir færre brukere med 	et avgrenset	 omsorgsbehov. Det er 	andelen 	brukere
med 	et 	omfattende behov som 	vokse	r	. 	Disse tildeles i stor grad helsetjenester i hjemmet. Samtidig
ser vi en kra	ftig nedgang	 i tildelingen av praktisk bistan	d	, særlig blant de eldre brukerne	. 	Trolig er det
likevel sånn at det fortsatt er mange eldre som trenger bistand til husvask, vindusvask, handling og
tilsvarende tjenester. 	Disse ser imidlertid 	ikke 	ut til å få denne typen tjenester lengre og har forsvun-
ne	t ut av statistikken. Trolig kjøper de av dem som har råd til det, tjenester fra private i stedet.
I	 kapittel 3 	viste vi til 	at kommunene kan ta betalt	 for praktisk bistand	. Makspris er selvkost	. Dermed
er det også lagt til rette for at private kan tilby s	ine tjenester 	til en pris som tilsvarer eller ligger lavere
enn den kommunen selv tilbyr tjenestene til. 	En slik utvikling trenger ikke å være uheldig 	i seg selv,
og kan 	bidra til å avlaste tjenestene	. 	Utviklingen kan imidlertid bidra til 	at de som har råd	 til det kjøper
praktisk bistand, mens de som ikke har, må nøye seg med et svært lavt tjenestenivå. 	I praksis får vi
dermed et todelt helseves	en.

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	49

Referanser
Aasen,	 	Bringedal, Bærøe, 	Magnussen	,	 	(red.) (2018). 	Prioritering, styring og likebehandling. Utfor	d-
ringer i norsk 	helsetjeneste	.	 	Cappelen Damm Akademisk
Abelsen, Gaski, Nødland	, 	Stephansen 	(	2014	) 	Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommu-
nale pleie	-	 	og omsorgstilbudet.	 	IRIS
Andrews, Høgås (2017). 	Vilkår for ledelse. Om økonomi, kompetanse, ansvar	 	og 	myndighet i norske
helse	-	 	og omsorgstjenester.	 	Nordlandsforskning
Corneliussen, Hove	,	 	Strandos	 	(2016) 	Evaluering av pilotar i prosjektet velferdsteknologi i Sogn og
Fjordane: eit prosjekt for å etablere lokal erfaring med velferdsteknologi.	 	Vestlan	d	sf	orsk	ning
Gautun, Øien,	 	Bratt	 	(2016)	 	Underbemanning er selvforsterkende	.	 	Nova
Hamran	, 	Moe (2012) 	Yngre og eldre brukere i hjemmetjenesten 	–	 	ulike behov eller forskjellsbehand-
ling.	 	Senter for omsorgsforskning. Nord	-	Norge
Harvold	 	(218) 	Bemanningsnormer og ko	mpet	ansekrav. Kunnskapsstatus og intervju med råd-
menn/økonomisjefer	.	 	NIBR
Haukelien, Vike, (2015) 	Bruddstykker av helhet oppgaver og kompetanse i Helse	-	 og omsorgssektoren	.
Telemarksforskning
 	Behovet for arbeidskraft i helse	-	 	og 	omsorgssektoren fremover	.	 	SSB	 	(2014)
Kleiven, (2017) 	Tåler vi turnus? 	Erfaringer og anbefalinger om turnus og helse	. NSF
Iversen, Kjellberg	 	(2019) Et kig i krystalkuglen: Pengene passer ikke! Hvad gør vi så? Ugeskriftet.dk
Sterk formuesøkning, større uli	khet. Artikkel SSB 	(2018)	 	Framtidens eldre i by og bygd. Befolknings-
framskrivinger, sosiodemografiske mønstre og helse	. SSB	 	(2017)
Sverdrup	,	 	(2014).	 	Evaluering	 	Tilnærminger, modeller og eksempler	. Gyldendal Akademisk, Oslo.
Sørbye, Schanche, Sverdrup, Brun	borg (2016) 	Heldøgns omso	rg 	–	 kommunenes dekningsdrag. Færre
institusjonsplasser, mer omfattende hjemmetjenester
Ugreninov	,	 Vedeler,	 Heggebø, Gjevjon	, Reth	 (2017) 	Konsekvenser av sykepleiermangel i kommunene
fra et pasient	-	 og pårørendeperspektiv	.	 Nova	Hem	, 	Dyrstad. 	Helseforsikring	 gir ikke lavere sykefravær
(Artikkel SINTEF 2015)
Faktabok om arbeidsmiljø og helse 2018. Status og utviklings	t	rekk. S	tatens arbeidsmiljøinstitutt
Menon Economics 	(2018) 	Bemanning, kompetanse og kvalitet. Status for de ko	mmunale helse	-	 	og
omsorgstjenesten	e	.
Menon Economics (2018) 	Finansielle nøkkeltall for den private behandlings	-	 	og omsorgsnæringen.
Menon Economics (2017) 	Bruker vi for mye penger på helse?

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	50

Rambøll (2018)	 	Strategisk 	kompetanseplanlegging i kommunene
Forsøksordning med statlig finansierin	g av omsorgstjenester. Finansieringsmodell for omsorgstje-
nester	.	 	(2015) 	Helsedirektoratet
Kommunesektorens arbeidsgivermonitor 2017
Meld. St. 29 (2012	-	2013) Morgendagens omsorg
Meld. St. 26 (201	-	2015) Fremtidens primærhelsetjeneste 	–	 	nærhet og helhet
Meld	. St. 29 (2016	-	2017)	 	Perspektivmeldingen
M	eld. 	St.	 	15 (2017	-	2018) Leve hele livet. En kvalitetsreform for eldre
Meld. St. 34 (2015	-	2016) 	Verdier i pasientens helsetjeneste
NOU 20	18:16	 	Det viktigste først
NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg
NOU 2016:3 Ved et ve	ndepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomi
Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen. Dokument 3:5 (2018	-
2019)
SAMDATA kommune. Helsedire	ktoratet 2017 (IS	-	2575)
SSB (2017): Framtidens eldre i by og bygd. Befolknings	framskrivinger, sosiodemografiske mønstre og
helse. SSB	-	rapport 2017/32
SSB (2017b): Artikkel i serien Sykepleiere: Blir de i jobb? 2017, se 	https://www.ssb.no/320411/2017	.
Utvikling i bruk av kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester. SAMDATA kommune. Analysenotat
1/2018
Variasjon i bruk av kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester. SAMDATA kommune. Analysenotat
2/2018
Botid i sykehjem og var	ighet av tjenester til hjemmeboende. SAMDATA kommune. Analysenotat 2/17
Utvikl	ingen i reinnleggelser fra 2011 til 2016 Somatiske sykehus. Analysenotat 14/17 SAMDATA Spe-
sialisthelsetjenesten
Liggedager og reinnleggelser for utskrivningsklare pasienter 2012	-	2017. Analysenotat 5/2018
SAMDATA kommune
Årsrapport 2017. Omsorg 2020. Helsed	irektoratet (IS	-	2722)
Health at a Glance. Norge bruker fjerde mest på helse i OECD (Artikkel 	SSB	 	2017)
Health at a Glance. Norge 	–	 	god helse og store utgifter (Artikkel	 	SSB	 	2018)
Stor vilje 	–	 lite ressurser. En kartlegging av rammebetingelser for veilednin	g av sykepleierstudenter i
kommunehelsetjenesten. NSF mai 2018

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	51

KMD. Rapport fra Det tekniske beregningsutvalg for kommunal og fylkeskommunal økonomi. No-
vember 2018
Analyse av 	utlyste sykepleierstillinger. Retriever Juli 2018
Helsedirektoratet IS	-	2416 Først	e gevinstrealiseringsrapport med anbefalinger
Helsedirektoratet IS	-	2557 Andre gevinstrealiseringsrapport med anbefalinger
Samarbeidsavtale Helhetlige pasientforløp. Ahus og ko	mmuner.
Samarbeidsavtale Samarbeid om kompetanseutvikling og utdanning. Ahus og k	ommuner.
KANTAR TNS Helsepolitiske barometer 2019
Inspektioner av kvinno	-	 	och mansdominerad kommunal verksamhet, hemtjänst och teknisk förvalt-
ning	. 	Arbetsmiljö	 	verket Rapport 2014:3
NSF oppfordrer: Kartlegg 	kompetansen
Prop. 1 S (2018	-	2019) Helse	-	 	og omsor	gsdepartementet
Prop. 1 S 	HOD 	(2011	-	2012) Helse	-	 	og omsorgsdepartementet
Lov om kommunale helse	-	 	og omsorgstjenester m.m.
Lov om pasient	-	 	og brukerrettigheter
Lov om folkehelsearbeid
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
Statistikkbanken SSB

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	52

Vedlegg
A	 	Vedle	gg 	Intervjuguiden
Intervjuguide
Bakgrunn
Vista analyse har fått i oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund å utrede hvordan utfordringsbildet	 	in-
nenfor de kommunale helse	-	 	og omsorgstjenestene påvirker mulighetene for å gi likeverdige helse-
tjenester og hva utfor	dringsbildet har å si for 	å 	rekrutte	re og beholde sykepleiere	 og en ev. fremvekst
av et todelt marked innenfor helse	 	og omsorg	.
Temaer
Ut	fordringsbildet og behov
•	 	Hv	ilke utfordringer står din kommune overfor i årene som kommer	 	knyttet til helse	-	 	og om-
sorgst	jenester?
•	 	Hva betyr utfordringene for 	tjenestetilbudet i kommunen din	 	framover	?	 	Er det noen grupper
med behov for helse	-	 	og omsorgstjenester som vil øke. Og i så fall hvilke? Hvorfor øker beho-
vet?
•	 	Hva gjøres i kommunen for å få oversikt over behovene til 	innbyggerne og brukerne av tjenes-
tene?
•	 	Hvor langsiktig er oversikten over komme	nde behov hos kommunens innbyggere?
•	 	Har kommunen en plan for utviklingen av tjenestene framover? Hvilke løsninger pekes på i
planverket?
•	 	Hvor god kjennskap har de til brukerti	lfredsheten i sin kommune?
•	 	Har kommunen oversikt over arbeidskraftsbehov og komp	etansebehov?
•	 	Har kommunen tenkt igjennom hvordan rekruttere og beholde ansatte?
Likeverdige helse	-	 	og omsorgstjenester
•	 	Likeverdige helse	-	 	og omsorgstjenester 	er et mål satt av 	nasjonale myndigheter:
o	 	Hva innebærer det for din kommune å gi likeverdige helse	-	 	og omsorgstjenester?
o	 	Hva gjør man i praksis i kommunen for at tilbudet og tilgangen av helse	-	 	og omsorgs-
tjenester blir likeverdig for alle tjenestemottakere?
•	 	I hvilken grad bi	drar statlige virkemidler til å yte likeverdige helse	-	 	og omsorgstjenester i din
kommune? Ev. hvordan?

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	53

•	 	Kunne de statlige virkemidlene (juridiske, økonomiske, organisatoriske, pedagogiske) være an-
vendt på andre måter for å bidra til mer likeverdige helse	-	 	o	g omsorgstjenester? Hvordan?

Prioritering av helse	-	 	og omsorgstjenester
•	 	Hva leg	ges til grunn i kommunene når det gjelder prioritering mellom ulike sektorer innenfor
kommunen?
•	 	Hva legges til grunn i kommunene når det gjelder prioritering mellom ulike tjene	stefelt innen-
for helse	-	 	og omsorg?
•	 	Er det noen tjenestefelt innenfor helse og 	omsorg som får større ressurser enn andre?
Hvilke/hvorfor?
•	 	Prioriteres helse	-	 	og omsorgstjenester i tilstrekkelig grad	 	i forhold til behovene som er tilstede i
dag, og for framti	dige behov	?	 	Hvorfor/hvorfor ikke?
Kompetanse og kapasitet
•	 	Hvordan er bemannings	-	 	og kompetanse	situasjonen i kommunens helse	-	 	og omsorgstjenester?
•	 	Er det noen 	profesjon	sgrupper det er særlig utfordrende å rekruttere og beholde?	 	Hvorfor er
det ev. slik?
•	 	I	 	hvilken utstrekning og til hvilke	 	oppgaver bruker kommunen ufaglærte innenfor helse	-	 	og om-
sorgstjenestene?
•	 	Har man i kommunen tilstrekkelig kompetanse innenfor de ulike tjenestefeltene til å dekke be-
hovene 	–	 	i dag og om noen år? Hva gjøres i kommunen for 	å sikre tilstrekkelig kompetanse,
kvalitet og kapasitet i sektoren i dag og om noen år?
Rekruttere og beholde	 	personell
•	 	Er det satt i gang	 	tiltak for å rekruttere og beholde personell	?	 	Hvilke tiltak er i så fall igangsatt
og hvordan fungerer disse?
•	 	Jobber	 	de ansatte i den kommunale helse	-	 	og omsorgstjenesten mye alene eller i team? Hvor-
dan sørges det for kompetansedeling og faglig trygghet?
•	 	Hvordan vil 	bruk	en	 	av velferdsteknologi 	påvirke tjenestene og de ansattes arbeidsvilkår fram-
over	?
•	 	I hvilken utstrekni	ng bruker kommunen vikarer i tjene	stene? Hvordan sørger kommunen for å
dekke opp ved sykefravær, underbemanning o.l.?
•	 	Hvordan er kontrollspennet innenfor helse	-	 	og omsorgstjenestene i din kommune? Er dette en
utfordring i din kommune?

Ingen går i fakkeltog for 	pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	54

Samarbeid
•	 	Hvordan er 	samarbeide	t og samhandling med	 	spe	sialist	helsetjenesten i din kommune	?	 	(Mel-
lom spesialist og primærhelse 	-	 	fastlegen, den kommunale omsorgstjenesten, psykiatri og rus)
Hva kunne vært bedre?
•	 	Hvordan er samarbeidet mellom de ulike tjenestefeltene innenfor he	lse	-	 	og omsorgstjenesten	 	i
kommunen	?	 	Hva kunne vært bedre?
Andre leverandører av helse	-	 	og omsorgstjenester
•	 	Benytter kommunen private og/eller ideelle leverandører som tjenesteyter av kommunale
helse	-	 	og omsorgstjenester? Hvorfor benyttes private/ideelle t	jenesteytere?
•	 	Innenfor h	vilke tjenestefelt benyttes private tjenesteytere?
•	 	Kan brukerne kjøpe tilleggstjenester av de private? Er det mange brukere som benytter seg av
denne muligheten?
•	 	Hvilke erfaringer har man med dette? Kommunens erfaringer, brukernes 	erfaringer.
•	 	Hvordan reguleres og styres de private leverandørene?
•	 	Er det private leverandører i kommunen som leverer alternative/supplerende tilbud til kommu-
nen? Hvilken effekt har ev. dette?
•	 	Hvordan ser man på behov for private leverandører framover i tid	?

Ingen går i fakkeltog for pleie og omsorg!

Vista Analyse	 	|	 	2019/27	 	55

Vista Analyse AS
Meltzersgate 4
0257 Oslo

post@v	ista	-	analyse.no
www.	vista	-	analyse.no